< ! D O C T Y P E h t m l P U B L I C " / / W 3 C / / D T D X H T M L 1 . 0 T r a n s i t i o n a l / / E N " " D T D / x h t m l 1 - t r a n s i t i o n a l . d t d " > < h t m l x m l n s = " h t t p : / / w w w . w 3 . o r g / 1 9 9 9 / x h t m l " > < h e a d > < m e t a h t t p - e q u i v = " c o n t e n t - T y p e " c o n t e n t = " t e x t / h t m l ; c h a r s e t = w i n d o w s - 1 2 5 2 " > < t i t l e > H e p a t i t i s B < / t i t l e > < l i n k r e l = " s t y l e s h e e t " h r e f = " g r e e n b o o k . c s s " t y p e = " t e x t / c s s " > < / h e a d > < b o d y > < h 1 > C h a p t e r 1 8 H e p a t i t i s B F e b r u a r y 2 0 0 9 ( U p d a t e d ) < / h 1 > < p > < s t r o n g > N o t i f i a b l e < / s t r o n g > < / p > < h 2 > T h e d i s e a s e < / h 2 > < p > H e p a t i t i s B i s a n i n f e c t i o n o f t h e l i v e r c a u s e d b y t h e h e p a t i t i s B v i r u s ( H B V ) . M a n y n e w i n f e c t i o n s w i t h h e p a t i t i s B a r e s u b - c l i n i c a l o r m a y h a v e a f l u - l i k e i l l n e s s . J a u n d i c e o n l y o c c u r s i n a b o u t 1 0 % o f y o u n g e r c h i l d r e n a n d i n 3 0 t o 5 0 % o f a d u l t s . A c u t e i n f e c t i o n m a y o c c a s i o n a l l y l e a d t o f u l m i n a n t h e p a t i c n e c r o s i s , w h i c h i s o f t e n f a t a l . < / p > < p > T h e i l l n e s s u s u a l l y s t a r t s i n s i d i o u s l y  w i t h a n o r e x i a a n d n a u s e a a n d a n a c h e i n t h e r i g h t u p p e r a b d o m e n . F e v e r , w h e n p r e s e n t , i s u s u a l l y m i l d . M a l a i s e m a y b e p r o f o u n d , w i t h d i s i n c l i n a t i o n t o s m o k e o r t o d r i n k a l c o h o l . A s j a u n d i c e d e v e l o p s , t h e r e i s p r o g r e s s i v e d a r k e n i n g o f t h e u r i n e a n d l i g h t e n i n g o f t h e f a e c e s . I n p a t i e n t s w h o d o n o t d e v e l o p s y m p t o m s s u g g e s t i v e o f h e p a t i t i s , t h e i l l n e s s w i l l o n l y b e d e t e c t e d b y a b n o r m a l l i v e r f u n c t i o n t e s t s a n d / o r t h e p r e s e n c e o f s e r o l o g i c a l m a r k e r s o f h e p a t i t i s B i n f e c t i o n ( e . g . h e p a t i t i s B s u r f a c e a n t i g e n ( H B s A g ) , a n t i H B c I g M ) . < / p > < p > T h e v i r u s i s t r a n s m i t t e d b y p a r e n t e r a l e x p o s u r e t o i n f e c t e d b l o o d o r b o d y f l u i d s . T r a n s m i s s i o n m o s t l y o c c u r s : < / p > < u l > < l i > t h r o u g h v a g i n a l o r a n a l i n t e r c o u r s e < / l i > < l i > a s a r e s u l t o f b l o o d - t o - b l o o d c o n t a c t ( e . g . s h a r i n g o f n e e d l e s a n d o t h e r e q u i p m e n t b y i n j e c t i n g d r u g u s e r s ( I D U s ) ,  n e e d l e s t i c k  i n j u r i e s ) < / l i > < l i > t h r o u g h p e r i n a t a l t r a n s m i s s i o n f r o m m o t h e r t o c h i l d . < / l i > < / u l > < p > T r a n s m i s s i o n h a s a l s o f o l l o w e d b i t e s f r o m i n f e c t e d p e r s o n s , a l t h o u g h t h i s i s r a r e . T r a n s f u s i o n - a s s o c i a t e d i n f e c t i o n i s n o w r a r e i n t h e U K a s b l o o d d o n a t i o n s a r e s c r e e n e d . V i r a l i n a c t i v a t i o n o f b l o o d p r o d u c t s h a s e l i m i n a t e d t h e s e a s a s o u r c e o f i n f e c t i o n i n t h i s c o u n t r y . < / p > < p > T h e i n c u b a t i o n p e r i o d r a n g e s f r o m 4 0 t o 1 6 0 d a y s , w i t h a n a v e r a g e o f 6 0 t o 9 0 d a y s . C u r r e n t i n f e c t i o n c a n b e d e t e c t e d b y t h e p r e s e n c e o f H B s A g i n t h e s e r u m . B l o o d a n d b o d y f l u i d s f r o m t h e s e i n d i v i d u a l s s h o u l d b e c o n s i d e r e d t o b e i n f e c t i o u s . I n m o s t i n d i v i d u a l s , i n f e c t i o n w i l l r e s o l v e a n d H B s A g d i s a p p e a r s f r o m t h e s e r u m , b u t t h e v i r u s p e r s i s t s i n s o m e p a t i e n t s w h o b e c o m e c h r o n i c a l l y i n f e c t e d w i t h h e p a t i t i s B . < / p > < p > C h r o n i c h e p a t i t i s B i n f e c t i o n i s d e f i n e d a s p e r s i s t e n c e o f H B s A g i n t h e s e r u m f o r s i x m o n t h s o r l o n g e r . I n d i v i d u a l s w i t h c h r o n i c i n f e c t i o n a r e s o m e t i m e s r e f e r r e d t o a s c h r o n i c c a r r i e r s . A m o n g t h o s e w h o a r e H B s A g p o s i t i v e , t h o s e i n w h o m h e p a t i t i s B e - a n t i g e n ( H B e A g ) i s a l s o d e t e c t e d i n t h e s e r u m a r e t h e m o s t i n f e c t i o u s . T h o s e w h o a r e H B s A g p o s i t i v e a n d H B e A g n e g a t i v e ( u s u a l l y a n t i - H B e p o s i t i v e ) a r e i n f e c t i o u s b u t g e n e r a l l y o f l o w e r i n f e c t i v i t y . R e c e n t e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t a p r o p o r t i o n o f c h r o n i c a l l y i n f e c t e d p e o p l e w h o a r e H B e A g n e g a t i v e w i l l h a v e h i g h H B V D N A l e v e l s , a n d m a y b e m o r e i n f e c t i o u s . T h e r i s k o f d e v e l o p i n g c h r o n i c h e p a t i t i s B i n f e c t i o n d e p e n d s o n t h e a g e a t w h i c h i n f e c t i o n i s a c q u i r e d . C h r o n i c i n f e c t i o n o c c u r s i n 9 0 % o f t h o s e i n f e c t e d p e r i n a t a l l y b u t i s l e s s f r e q u e n t i n t h o s e i n f e c t e d a s c h i l d r e n ( e . g . 2 0 t o 5 0 % i n c h i l d r e n b e t w e e n o n e a n d f i v e y e a r s o f a g e ) . A b o u t 5 % o r l e s s o f p r e v i o u s l y h e a l t h y p e o p l e , i n f e c t e d a s a d u l t s , b e c o m e c h r o n i c a l l y i n f e c t e d ( H y a m s , 1 9 9 5 ) . T h e r i s k i s i n c r e a s e d i n t h o s e w h o s e i m m u n i t y i s i m p a i r e d . < / p > < p > A r o u n d 2 0 t o 2 5 % o f i n d i v i d u a l s w i t h c h r o n i c H B V i n f e c t i o n w o r l d w i d e h a v e p r o g r e s s i v e l i v e r d i s e a s e , l e a d i n g t o c i r r h o s i s i n s o m e p a t i e n t s . T h e r i s k o f p r o g r e s s i o n i s r e l a t e d t o t h e l e v e l o f a c t i v e v i r a l r e p l i c a t i o n i n t h e l i v e r . I n d i v i d u a l s w i t h c h r o n i c h e p a t i t i s B i n f e c t i o n  p a r t i c u l a r l y t h o s e w i t h a n a c t i v e i n f l a m m a t i o n a n d / o r c i r r h o s i s , w h e r e t h e r e i s r a p i d c e l l t u r n o v e r  a r e a t i n c r e a s e d r i s k o f d e v e l o p i n g h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a . < / p > < h 2 > H i s t o r y a n d e p i d e m i o l o g y o f t h e d i s e a s e < / h 2 > < p > T h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( W H O ) h a s e s t i m a t e d t h a t o v e r 3 5 0 m i l l i o n p e o p l e w o r l d w i d e a r e c h r o n i c a l l y i n f e c t e d w i t h H B V . T h e W H O h a s c a t e g o r i s e d c o u n t r i e s b a s e d u p o n t h e p r e v a l e n c e o f H B s A g i n t o h i g h ( m o r e t h a n 8 % ) , i n t e r m e d i a t e ( 2 t o 8 % ) a n d l o w ( l e s s t h a n 2 % ) e n d e m i c i t y c o u n t r i e s . I n m a n y h i g h - p r e v a l e n c e c o u n t r i e s , 1 0 % o r m o r e o f t h e p o p u l a t i o n h a v e c h r o n i c h e p a t i t i s B i n f e c t i o n . H i g h - p r e v a l e n c e r e g i o n s i n c l u d e s u b - S a h a r a n A f r i c a , m o s t o f A s i a a n d t h e P a c i f i c i s l a n d s . I n t e r m e d i a t e - p r e v a l e n c e r e g i o n s i n c l u d e t h e A m a z o n , s o u t h e r n p a r t s o f E a s t e r n a n d C e n t r a l E u r o p e , t h e M i d d l e E a s t a n d t h e I n d i a n s u b - c o n t i n e n t . L o w - p r e v a l e n c e r e g i o n s i n c l u d e m o s t o f W e s t e r n E u r o p e a n d N o r t h A m e r i c a ( s e e F i g u r e 1 8 . 1 ) . < / p > < p > T h e i m p o r t a n c e o f t h e v a r i o u s m o d e s o f t r a n s m i s s i o n v a r i e s a c c o r d i n g t o t h e p r e v a l e n c e i n a p a r t i c u l a r c o u n t r y . I n a r e a s o f h i g h p r e v a l e n c e , i n f e c t i o n i s a c q u i r e d p r e d o m i n a n t l y i n c h i l d h o o d  b y p e r i n a t a l t r a n s m i s s i o n o r b y h o r i z o n t a l t r a n s m i s s i o n a m o n g y o u n g c h i l d r e n . I n l o w - e n d e m i c i t y c o u n t r i e s , m o s t i n f e c t i o n s a r e a c q u i r e d i n a d u l t h o o d , w h e r e s e x u a l t r a n s m i s s i o n o r s h a r i n g o f b l o o d - c o n t a m i n a t e d n e e d l e s a n d e q u i p m e n t b y i n j e c t i n g d r u g u s e r s a c c o u n t s f o r a s i g n i f i c a n t p r o p o r t i o n o f n e w i n f e c t i o n s . I n a r e a s o f i n t e r m e d i a t e e n d e m i c i t y , t h e p a t t e r n o f p e r i n a t a l , c h i l d h o o d a n d a d u l t i n f e c t i o n i s m i x e d , a n d n o s o c o m i a l i n f e c t i o n m a y b e i m p o r t a n t . < / p > < p > T h e U K i s a v e r y l o w - p r e v a l e n c e c o u n t r y , b u t p r e v a l e n c e o f H B s A g v a r i e s a c r o s s t h e c o u n t r y . I t i s h i g h e r i n t h o s e b o r n i n h i g h - e n d e m i c i t y c o u n t r i e s , m a n y o f w h o m w i l l h a v e a c q u i r e d i n f e c t i o n a t b i r t h o r i n e a r l y c h i l d h o o d ( B o x a l l e t a l . , 1 9 9 4 ; A w e i s e t a l . , 2 0 0 1 ) . T h i s i s r e f l e c t e d i n t h e p r e v a l e n c e r a t e s f o u n d i n a n t e n a t a l w o m e n , w h i c h v a r y f r o m 0 . 0 5 t o 0 . 0 8 % i n s o m e r u r a l a r e a s b u t r i s e t o 1 % o r m o r e i n c e r t a i n i n n e r c i t y a r e a s . O v e r a l l , t h e p r e v a l e n c e i n a n t e n a t a l w o m e n i n t h e U K i s a r o u n d 0 . 1 4 % . T h e i n c i d e n c e o f a c u t e i n f e c t i o n i s h i g h a m o n g t h o s e w i t h c e r t a i n l i f e s t y l e o r o c c u p a t i o n a l r i s k f a c t o r s . M o s t r e p o r t s o f a c u t e i n f e c t i o n i n t h e U K o c c u r a s a r e s u l t o f i n j e c t i n g d r u g u s e o r s e x u a l e x p o s u r e . L a b o r a t o r y r e p o r t s o f a c u t e h e p a t i t i s B t o t h e H e a l t h P r o t e c t i o n A g e n c y f e l l f r o m a p e a k o f j u s t b e l o w 2 0 0 0 r e p o r t s f r o m E n g l a n d a n d W a l e s i n 1 9 8 4 t o 5 3 1 r e p o r t s i n 1 9 9 2 , m a i n l y d u e t o a d e c l i n e i n c a s e s i n I D U s . T h e d e c r e a s e w a s a l s o s e e n i n o t h e r r i s k g r o u p s , m o s t p r o b a b l y l i n k e d t o a m o d i f i c a t i o n o f r i s k b e h a v i o u r s i n r e s p o n s e t o t h e H I V / A I D S e p i d e m i c . S i n c e t h e n t h e r e h a s b e e n n o f u r t h e r f a l l ; r e p o r t s h a v e f l u c t u a t e d b e t w e e n a r o u n d 6 0 0 a n d 8 0 0 c a s e s p e r y e a r . I n r e c e n t y e a r s , t h e r e h a s b e e n a f a l l i n t h e n u m b e r o f r e p o r t s i n m e n w h o h a v e s e x w i t h m e n ( M S M ) , b u t a r i s e a m o n g I D U s . I n S c o t l a n d i n 2 0 0 3 , 8 7 a c u t e i n f e c t i o n s w e r e r e p o r t e d ; t h e c o m m o n e s t r i s k f a c t o r w a s i n j e c t i n g d r u g s . < p > < h 2 > T h e h e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n < / h 2 > < p > T h e r e a r e t w o c l a s s e s o f p r o d u c t s a v a i l a b l e f o r i m m u n i s a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B : a v a c c i n e t h a t c o n f e r s a c t i v e i m m u n i t y a n d a s p e c i f i c i m m u n o g l o b u l i n t h a t p r o v i d e s p a s s i v e a n d t e m p o r a r y i m m u n i t y w h i l e a w a i t i n g r e s p o n s e t o v a c c i n e . < / p > < h 3 > T h e h e p a t i t i s B v a c c i n e < / h 3 > < p > H e p a t i t i s B v a c c i n e c o n t a i n s H B s A g a d s o r b e d o n t o a l u m i n i u m h y d r o x i d e a d j u v a n t . I t i s p r e p a r e d f r o m y e a s t c e l l s u s i n g r e c o m b i n a n t D N A t e c h n o l o g y . F e n d r i x ® , f o r p a t i e n t s w i t h r e n a l i n s u f f i c i e n c y , i s a d j u v a n t e d b y m o n o p h o s o p h o r y l l i p i d A , a n d a d s o r b e d o n t o a l u m i n i u m p h o s p h a t e . A c o m b i n e d v a c c i n e c o n t a i n i n g p u r i f i e d i n a c t i v a t e d h e p a t i t i s A v i r u s ( H A V ) a n d p u r i f i e d r e c o m b i n a n t H B s A g , s e p a r a t e l y a d s o r b e d o n t o a l u m i n i u m h y d r o x i d e a n d a l u m i n i u m p h o s p h a t e , i s a l s o a v a i l a b l e w h e r e p r o t e c t i o n a g a i n s t b o t h h e p a t i t i s A a n d h e p a t i t i s B i n f e c t i o n s i s r e q u i r e d . T h i o m e r s a l i s n o t u s e d a s a p r e s e r v a t i v e i n h e p a t i t i s B v a c c i n e s a v a i l a b l e i n t h e U K . H o w e v e r , T h i o m e r s a l i s s t i l l u s e d i n t h e p r o d u c t i o n p r o c e s s f o r E n g e r i x B ® , T w i n r i x ® , A m b r i x a n d F e n d r i x ® a n d , t h e r e f o r e , r e s i d u e s a r e p r e s e n t i n t h e f i n a l p r o d u c t . H e p a t i t i s B - c o n t a i n i n g v a c c i n e s a r e i n a c t i v a t e d , d o n o t c o n t a i n l i v e o r g a n i s m s a n d c a n n o t c a u s e t h e d i s e a s e s a g a i n s t w h i c h t h e y p r o t e c t . T h e r e a r e v a c c i n e s t h a t a r e e f f e c t i v e i n p r e v e n t i n g i n f e c t i o n i n i n d i v i d u a l s w h o p r o d u c e s p e c i f i c a n t i b o d i e s t o H B s A g ( a n t i - H B s ) . H o w e v e r , i t i s i m p o r t a n t t h a t i m m u n i s a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B d o e s n o t e n c o u r a g e r e l a x a t i o n o f o t h e r m e a s u r e s d e s i g n e d t o p r e v e n t e x p o s u r e t o t h e v i r u s , f o r e x a m p l e c o n d o m u s e a n d n e e d l e e x c h a n g e . H e a l t h c a r e w o r k e r s g i v i n g i m m u n i s a t i o n s h o u l d u s e t h e o p p o r t u n i t y t o p r o v i d e a d v i c e o n o t h e r p r e v e n t a t i v e m e a s u r e s o r t o a r r a n g e r e f e r r a l t o a p p r o p r i a t e s p e c i a l i s t s e r v i c e s . < / p > < p > A r o u n d 1 0 t o 1 5 % o f a d u l t s f a i l t o r e s p o n d t o t h r e e d o s e s o f v a c c i n e o r r e s p o n d p o o r l y . P o o r r e s p o n s e s a r e m o s t l y a s s o c i a t e d w i t h a g e o v e r 4 0 y e a r s , o b e s i t y a n d s m o k i n g ( R o o m e e t a l . , 1 9 9 3 ) . L o w e r s e r o c o n v e r s i o n r a t e s h a v e a l s o b e e n r e p o r t e d i n a l c o h o l i c s , p a r t i c u l a r l y t h o s e w i t h a d v a n c e d l i v e r d i s e a s e ( R o s m a n e t a l . , 1 9 9 7 ) . P a t i e n t s w h o a r e i m m u n o s u p p r e s s e d o r o n r e n a l d i a l y s i s m a y r e s p o n d l e s s w e l l t h a n h e a l t h y i n d i v i d u a l s a n d m a y r e q u i r e l a r g e r o r m o r e f r e q u e n t d o s e s o f v a c c i n e . < / p > < p > H e p a t i t i s B v a c c i n e i s h i g h l y e f f e c t i v e a t p r e v e n t i n g i n f e c t i o n i f g i v e n s h o r t l y a f t e r e x p o s u r e ( s e e b e l o w ) . I d e a l l y , i m m u n i s a t i o n s h o u l d c o m m e n c e w i t h i n 4 8 h o u r s , a l t h o u g h i t s h o u l d s t i l l b e c o n s i d e r e d u p t o a w e e k a f t e r e x p o s u r e . T h e v a c c i n e i s n o t e f f e c t i v e i n p a t i e n t s w i t h a c u t e h e p a t i t i s B , a n d i s n o t n e c e s s a r y f o r i n d i v i d u a l s k n o w n t o h a v e m a r k e r s o f c u r r e n t ( H B s A g ) o r p a s t ( a n t i - H B ) i n f e c t i o n . H o w e v e r , i m m u n i s a t i o n s h o u l d n o t b e d e l a y e d w h i l e a w a i t i n g a n y t e s t r e s u l t s . < / p > < h 3 > H e p a t i t i s B i m m u n o g l o b u l i n < / h 3 > < p > S p e c i f i c h e p a t i t i s B i m m u n o g l o b u l i n ( H B I G ) p r o v i d e s p a s s i v e i m m u n i t y a n d c a n g i v e i m m e d i a t e b u t t e m p o r a r y p r o t e c t i o n a f t e r a c c i d e n t a l i n o c u l a t i o n o r c o n t a m i n a t i o n w i t h h e p a t i t i s B - i n f e c t e d b l o o d . H B I G i s g i v e n c o n c u r r e n t l y w i t h h e p a t i t i s B v a c c i n e a n d d o e s n o t a f f e c t t h e d e v e l o p m e n t o f a c t i v e i m m u n i t y . I f i n f e c t i o n h a s a l r e a d y o c c u r r e d a t t h e t i m e o f i m m u n i s a t i o n , v i r u s m u l t i p l i c a t i o n m a y n o t b e i n h i b i t e d c o m p l e t e l y , b u t s e v e r e i l l n e s s a n d , m o s t i m p o r t a n t l y , d e v e l o p m e n t o f t h e c a r r i e r s t a t e m a y b e p r e v e n t e d . < / p > < p > H B I G i s u s e d a f t e r e x p o s u r e t o g i v e r a p i d p r o t e c t i o n u n t i l h e p a t i t i s B v a c c i n e , w h i c h s h o u l d b e g i v e n a t t h e s a m e t i m e , b e c o m e s e f f e c t i v e . T h e u s e o f H B I G i n a d d i t i o n t o v a c c i n e i s r e c o m m e n d e d o n l y i n h i g h - r i s k s i t u a t i o n s o r i n a k n o w n n o n - r e s p o n d e r t o v a c c i n e . W h e n e v e r i m m e d i a t e p r o t e c t i o n i s r e q u i r e d , i m m u n i s a t i o n w i t h t h e v a c c i n e s h o u l d b e g i v e n . W h e n a p p r o p r i a t e , t h i s s h o u l d b e c o m b i n e d w i t h s i m u l t a n e o u s a d m i n i s t r a t i o n o f H B I G a t a d i f f e r e n t s i t e . H B I G s h o u l d b e g i v e n a s s o o n a s p o s s i b l e , i d e a l l y , w i t h i n 4 8 h o u r s , a l t h o u g h i t s h o u l d s t i l l b e c o n s i d e r e d u p t o a w e e k a f t e r e x p o s u r e . < / p > < p > H B I G i s o b t a i n e d f r o m t h e p l a s m a o f i m m u n i s e d a n d s c r e e n e d h u m a n d o n o r s . B e c a u s e o f a t h e o r e t i c a l r i s k o f t r a n s m i s s i o n o f v C J D f r o m p l a s m a p r o d u c t s , H B I G u s e d i n t h e U K i s n o w p r e p a r e d f r o m p l a s m a s o u r c e d f r o m o u t s i d e t h e U K , a n d s u p p l i e s a r e s c a r c e . A l l d o n o r s a r e s c r e e n e d f o r H I V , h e p a t i t i s B a n d h e p a t i t i s C , a n d a l l p l a s m a p o o l s a r e t e s t e d f o r t h e p r e s e n c e o f R N A f r o m t h e s e v i r u s e s . A s o l v e n t d e t e r g e n t i n a c t i v a t i o n s t e p f o r e n v e l o p e v i r u s e s i s i n c l u d e d i n t h e p r o d u c t i o n p r o c e s s . T h e r e i s n o e v i d e n c e a s s o c i a t i n g t h e a d m i n i s t r a t i o n o f H B I G w i t h a c q u i s i t i o n o f H I V i n f e c t i o n . N o t o n l y d o e s t h e p r o c e s s i n g o f t h e p l a s m a f r o m w h i c h i t i s p r e p a r e d r e n d e r i t s a f e , b u t t h e s c r e e n i n g o f b l o o d d o n a t i o n s i s r o u t i n e p r a c t i c e . < / p > < h 2 > S t o r a g e < / h 2 > < p > V a c c i n e s s h o u l d b e s t o r e d i n t h e o r i g i n a l p a c k a g i n g a t + 2 ° C t o + 8 ° C a n d p r o t e c t e d f r o m l i g h t . A l l v a c c i n e s a r e s e n s i t i v e t o s o m e e x t e n t t o h e a t a n d c o l d . H e a t s p e e d s u p t h e d e c l i n e i n p o t e n c y o f m o s t v a c c i n e s , t h u s r e d u c i n g t h e i r s h e l f l i f e . E f f e c t i v e n e s s c a n n o t b e g u a r a n t e e d f o r v a c c i n e s u n l e s s t h e y h a v e b e e n s t o r e d a t t h e c o r r e c t t e m p e r a t u r e . F r e e z i n g m a y c a u s e i n c r e a s e d r e a c t o g e n i c i t y a n d l o s s o f p o t e n c y f o r s o m e v a c c i n e s . I t c a n a l s o c a u s e h a i r l i n e c r a c k s i n t h e c o n t a i n e r , l e a d i n g t o c o n t a m i n a t i o n o f t h e c o n t e n t s . H B I G s h o u l d b e s t o r e d i n a r e f r i g e r a t o r a t + 2 ° C t o + 8 ° C . T h e s e p r o d u c t s a r e t o l e r a n t t o a m b i e n t t e m p e r a t u r e s f o r u p t o o n e w e e k . T h e y c a n b e d i s t r i b u t e d i n s t u r d y p a c k a g i n g o u t s i d e t h e c o l d c h a i n i f n e e d e d . < / p > < h 2 > P r e s e n t a t i o n < / h 2 > < p > H B I G i s a c l e a r , p a l e y e l l o w f l u i d o r l i g h t b r o w n s o l u t i o n d i s p e n s e d i n v i a l s c o n t a i n i n g 2 0 0 I U o r 5 0 0 I U i n a p p r o x i m a t e l y 2 m l a n d 4 m l r e s p e c t i v e l y . < / p > V a c c i n e H e p a t i t i s B C o m b i n e d H e p a t i t i s A a n d B P r o d u c t E n g e r i x B ® F e n d r i x ® H B v a x P R O ® T w i n r i x A d u l t T w i n r i x P a e d i a t r i c ® A m b i r i x P h a r m a c e u t i c a l p r e s e n t a t i o n S u s p e n s i o n f o r i n j e c t i o n S u s p e n s i o n f o r i n j e c t i o n S u s p e n s i o n f o r i n j e c t i o n i n a p r e f i l l e d s y r i n g e I n s t r u c t i o n s o n h a n d l i n g v a c c i n e S h a k e t h e v a c c i n e w e l l t o o b t a i n a s l i g h t l y o p a q u e , w h i t e s u s p e n s i o n S h a k e t h e v a c c i n e w e l l t o o b t a i n a s l i g h t l y o p a q u e , w h i t e s u s p e n s i o n S h a k e t h e v a c c i n e w e l l t o o b t a i n a s l i g h t l y o p a q u e s u s p e n s i o n < h 2 > D o s a g e < / h 2 > < p > C u r r e n t l y , l i c e n s e d v a c c i n e s c o n t a i n d i f f e r e n t c o n c e n t r a t i o n s o f a n t i g e n p e r m i l l i l i t r e . T h e a p p r o p r i a t e m a n u f a c t u r e r  s d o s a g e s h o u l d b e a d h e r e d t o . D i f f e r e n t h e p a t i t i s B v a c c i n e p r o d u c t s c a n b e u s e d t o c o m p l e t e a p r i m a r y i m m u n i s a t i o n c o u r s e o r , w h e r e i n d i c a t e d , a s a b o o s t e r d o s e i n i n d i v i d u a l s w h o h a v e p r e v i o u s l y r e c e i v e d a n o t h e r h e p a t i t i s B v a c c i n e ( B u s h e t a l . , 1 9 9 1 ) . < / p > < h 3 > T a b l e 1 8 . 1 D o s a g e o f h e p a t i t i s B v a c c i n e s b y a g e < / h 3 > < p > V a c c i n e p r o d u c t E n g e r i x B ® E n g e r i x B ® F e n d r i x ® H B v a x P R O P a e d i a t r i c H B v a x P R O ® H B v a x P R O 4 0 ® A g e s a n d g r o u p 0  1 5 y e a r s * 1 6 y e a r s o r o v e r P a t i e n t s w i t h r e n a l i n s u f f i c i e n c y a g e d 1 5 y e a r s a n d o v e r ® 0  1 5 y e a r s 1 6 y e a r s o r o v e r A d u l t d i a l y s i s a n d p r e - d i a l y s i s p a t i e n t s D o s e 1 0 ¼g 2 0 ¼g 2 0 ¼g 5 ¼g 1 0 ¼g 4 0 ¼g V o l u m e 0 . 5 m l 1 . 0 m l 0 . 5 m l 0 . 5 m l 1 . 0 m l 1 . 0 m l * 2 0 ¼g o f E n g e r i x B m a y b e g i v e n t o c h i l d r e n 1 1  1 5 o f y e a r s a g e i f u s i n g t h e t w o - d o s e s c h e d u l e ( s e e b e l o w ) T a b l e 1 8 . 2 D o s a g e o f c o m b i n e d h e p a t i t i s A a n d h e p a t i t i s B v a c c i n e s b y a g e V a c c i n e p r o d u c t T w i n r i x A d u l t ® T w i n r i x P a e d i a t r i c ® A g e s 1 6 y e a r s o r o v e r 1  1 5 y e a r s D o s e H A V 7 2 0 E L I S A u n i t s 3 6 0 E L I S A u n i t s D o s e H B V 2 0 ¼g 1 0 ¼g V o l u m e 1 . 0 m l 0 . 5 m l T a b l e 1 8 . 3 D o s a g e o f H B I G A g e g r o u p N e w b o r n a n d c h i l d r e n a g e d 0  4 y e a r s C h i l d r e n a g e d 5  9 y e a r s A d u l t s a n d c h i l d r e n a g e d 1 0 y e a r s o r o v e r D o s e 2 0 0 I U 3 0 0 I U 5 0 0 I U H B I G i s a v a i l a b l e i n 2 m l a m p o u l e s c o n t a i n i n g a p p r o x i m a t e l y 2 0 0 I U o r 5 0 0 I U . < / p > < h 2 > S c h e d u l e < / h 2 > < p > T h e r e a r e m a n y d i f f e r e n t i m m u n i s a t i o n r e g i m e s f o r h e p a t i t i s B v a c c i n e ( s e e p a g e 1 7 5 ) . G e n e r a l l y t h e s c h e d u l e f o r h e p a t i t i s B o r c o m b i n e d h e p a t i t i s A a n d h e p a t i t i s B v a c c i n e , c o n s i s t s o f t h r e e d o s e s , w i t h o r w i t h o u t a f o u r t h b o o s t e r d o s e . O n e e x c e p t i o n i n v o l v e s t h e u s e o f a d u l t s t r e n g t h v a c c i n e s i n c h i l d r e n , w h e r e t w o d o s e s o f A m b i r i x o r a d u l t s t r e n g t h E n g e r i x B ( g i v e n a t z e r o a n d s i x t o t w e l v e m o n t h s ) a r e a c c e p t a b l e i n t h o s e a g e d 1 - 1 5 y e a r s a n d 1 1  1 5 y e a r s r e s p e c t i v e l y . < / p > < h 2 > A d m i n i s t r a t i o n < / h 2 > < p > H e p a t i t i s B v a c c i n e s a r e r o u t i n e l y g i v e n i n t r a m u s c u l a r l y i n t h e u p p e r a r m o r a n t e r o l a t e r a l t h i g h . T h e b u t t o c k m u s t n o t b e u s e d b e c a u s e v a c c i n e e f f i c a c y m a y b e r e d u c e d . < / p > < p > H e p a t i t i s B - c o n t a i n i n g v a c c i n e s c a n b e g i v e n a t t h e s a m e t i m e a s o t h e r v a c c i n e s s u c h a s D T a P / I P V / H i b , h e p a t i t i s A , M M R , M e n C , T d / I P V a n d o t h e r t r a v e l v a c c i n e s . T h e v a c c i n e s s h o u l d b e g i v e n a t a s e p a r a t e s i t e , p r e f e r a b l y i n a d i f f e r e n t l i m b . I f g i v e n i n t h e s a m e l i m b , t h e y s h o u l d b e g i v e n a t l e a s t 2 . 5 c m a p a r t ( A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s , 2 0 0 3 ) . T h e s i t e a t w h i c h e a c h v a c c i n e w a s g i v e n s h o u l d b e n o t e d i n t h e i n d i v i d u a l  s r e c o r d s . F o r i n d i v i d u a l s w i t h a b l e e d i n g d i s o r d e r , v a c c i n e s s h o u l d b e g i v e n b y d e e p s u b c u t a n e o u s i n j e c t i o n t o r e d u c e t h e r i s k o f b l e e d i n g . < / p > < p > H B I G c a n b e a d m i n i s t e r e d i n t h e u p p e r o u t e r q u a d r a n t o f t h e b u t t o c k o r a n t e r o l a t e r a l t h i g h ( s e e C h a p t e r 4 ) . I f m o r e t h a n 3 m l i s t o b e g i v e n t o y o u n g c h i l d r e n a n d i n f a n t s , o r m o r e t h a n 5 m l t o o l d e r c h i l d r e n a n d a d u l t s , t h e i m m u n o g l o b u l i n s h o u l d b e d i v i d e d i n t o s m a l l e r a m o u n t s a n d a d m i n i s t e r e d t o d i f f e r e n t s i t e s . H B I G m a y b e a d m i n i s t e r e d , a t a d i f f e r e n t s i t e , a t t h e s a m e t i m e a s h e p a t i t i s B v a c c i n e . < / p > < h 2 > D i s p o s a l < / h 2 > E q u i p m e n t u s e d f o r v a c c i n a t i o n , i n c l u d i n g u s e d v i a l s o r a m p o u l e s , s h o u l d b e d i s p o s e d o f a t t h e e n d o f a s e s s i o n b y s e a l i n g i n a p r o p e r , p u n c t u r e - r e s i s t a n t  s h a r p s  b o x ( U N - a p p r o v e d , B S 7 3 2 0 ) . < / p > < h 2 > R e c o m m e n d a t i o n s f o r t h e u s e o f t h e v a c c i n e < / h 3 > < h 3 > P r e - e x p o s u r e v a c c i n a t i o n < / h 3 > < p > T h e o b j e c t i v e o f t h e i m m u n i s a t i o n p r o g r a m m e i s t o p r o v i d e a m i n i m u m o f t h r e e d o s e s o f h e p a t i t i s B v a c c i n e f o r i n d i v i d u a l s a t h i g h r i s k o f e x p o s u r e t o t h e v i r u s o r c o m p l i c a t i o n s o f t h e d i s e a s e . < / p > < p > P r e - e x p o s u r e i m m u n i s a t i o n i s u s e d f o r i n d i v i d u a l s w h o a r e a t i n c r e a s e d r i s k o f h e p a t i t i s B b e c a u s e o f t h e i r l i f e s t y l e , o c c u p a t i o n o r o t h e r f a c t o r s . I m m e d i a t e p o s t - e x p o s u r e v a c c i n a t i o n i s u s e d t o p r e v e n t i n f e c t i o n , e s p e c i a l l y i n b a b i e s b o r n t o i n f e c t e d m o t h e r s o r f o l l o w i n g n e e d l e s t i c k i n j u r i e s ( s e e b e l o w ) . W h e r e t e s t i n g f o r m a r k e r s o f c u r r e n t o r p a s t i n f e c t i o n i s c l i n i c a l l y i n d i c a t e d , t h i s s h o u l d b e d o n e a t t h e s a m e t i m e a s t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e f i r s t d o s e . V a c c i n a t i o n s h o u l d n o t b e d e l a y e d w h i l e w a i t i n g f o r r e s u l t s o f t h e t e s t s . F u r t h e r d o s e s m a y n o t b e r e q u i r e d i n t h o s e w i t h c l e a r e v i d e n c e o f p a s t e x p o s u r e . P r e e x p o s u r e i m m u n i s a t i o n i s r e c o m m e n d e d f o r t h e f o l l o w i n g g r o u p s . < / p > < h 4 > I n j e c t i n g d r u g u s e r s < / h 4 > < p > I D U s a r e a g r o u p a t p a r t i c u l a r r i s k o f a c q u i r i n g h e p a t i t i s B i n f e c t i o n . V a c c i n a t i o n i s r e c o m m e n d e d f o r t h e f o l l o w i n g : < / p > < u l > < l i > a l l c u r r e n t I D U s , a s a h i g h p r i o r i t y < / l i > < l i > t h o s e w h o i n j e c t i n t e r m i t t e n t l y < / l i > < l i > t h o s e w h o a r e l i k e l y t o  p r o g r e s s  t o i n j e c t i n g , f o r e x a m p l e t h o s e w h o a r e c u r r e n t l y s m o k i n g h e r o i n a n d / o r c r a c k c o c a i n e , a n d h e a v i l y d e p e n d e n t a m p h e t a m i n e u s e r s < / l i > < l i > n o n - i n j e c t i n g u s e r s w h o a r e l i v i n g w i t h c u r r e n t i n j e c t o r s < / l i > < l i > s e x u a l p a r t n e r s o f i n j e c t i n g u s e r s < / l i > < l i > c h i l d r e n o f i n j e c t o r s . < / l i > < / u l > < h 4 > I n d i v i d u a l s w h o c h a n g e s e x u a l p a r t n e r s f r e q u e n t l y < / h 4 > < p > T h o s e w h o c h a n g e s e x u a l p a r t n e r s f r e q u e n t l y , p a r t i c u l a r l y M S M a n d m a l e a n d f e m a l e c o m m e r c i a l s e x w o r k e r s . < / p > < h 4 > C l o s e f a m i l y c o n t a c t s o f a c a s e o r i n d i v i d u a l w i t h c h r o n i c h e p a t i t i s B i n f e c t i o n < / h 4 > < p > S e x u a l p a r t n e r s a r e m o s t a t r i s k , a n d t h e y a n d c l o s e h o u s e h o l d c o n t a c t s s h o u l d b e v a c c i n a t e d . B l o o d s h o u l d b e t a k e n a t t h e t i m e o f t h e f i r s t d o s e o f v a c c i n e t o d e t e r m i n e i f t h e y h a v e a l r e a d y b e e n i n f e c t e d . C o n t a c t s s h o w n t o b e H B s A g , a n t i - H B s o r a n t i - H B c p o s i t i v e d o n o t r e q u i r e f u r t h e r i m m u n i s a t i o n . A d v i c e r e g a r d i n g t h e a p p r o p r i a t e u s e o f c o n d o m s s h o u l d b e g i v e n ; a r e a s o n a b l e l e v e l o f p r o t e c t i o n c a n b e a s s u m e d f o l l o w i n g t h e s e c o n d d o s e , p r o v i d e d t h a t c o m p l e t i o n o f t h e s c h e d u l e c a n b e a s s u r e d . < / p > < p > C o n t a c t s w h o h a v e h a d r e c e n t u n p r o t e c t e d s e x w i t h i n d i v i d u a l s w h o h a v e a c u t e h e p a t i t i s B o r w h o a r e H B s A g p o s i t i v e r e q u i r e p o s t - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s , i n c l u d i n g H B I G ( s e e b e l o w ) . < / p > < h 4 > F a m i l i e s a d o p t i n g c h i l d r e n f r o m c o u n t r i e s w i t h a h i g h o r i n t e r m e d i a t e p r e v a l e n c e o f h e p a t i t i s B < / h 4 > < p > M e m b e r s o f s u c h f a m i l i e s m a y b e a t r i s k , a s t h e s e c h i l d r e n c o u l d b e c h r o n i c a l l y i n f e c t e d ( C h r i s t e n s o n , 1 9 8 6 ; R u d i n e t a l . , 1 9 9 0 ) . W h e n t h e s t a t u s o f t h e c h i l d t o b e a d o p t e d i s n o t k n o w n , f a m i l i e s a d o p t i n g c h i l d r e n f r o m a n y h i g h o r i n t e r m e d i a t e - p r e v a l e n c e c o u n t r y s h o u l d b e a d v i s e d a s t o t h e r i s k s a n d h e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n r e c o m m e n d e d . I n d u e c o u r s e , t e s t i n g s u c h c h i l d r e n i s a d v i s a b l e b e c a u s e t h e r e c o u l d b e b e n e f i t s f r o m r e f e r r i n g a n i n f e c t e d c h i l d f o r f u r t h e r m a n a g e m e n t . < / p > < h 4 > F o s t e r c a r e r s < / h 4 > < p > S o m e c h i l d r e n r e q u i r i n g f o s t e r i n g m a y h a v e b e e n a t i n c r e a s e d r i s k o f a c q u i r i n g h e p a t i t i s B i n f e c t i o n . E m e r g e n c y p l a c e m e n t s m a y b e m a d e w i t h i n a f e w h o u r s : f o s t e r c a r e r s w h o a c c e p t c h i l d r e n a s e m e r g e n c y p l a c e m e n t s s h o u l d b e m a d e a w a r e o f t h e r i s k s o f u n d i a g n o s e d i n f e c t i o n a n d h o w t h e y c a n m i n i m i s e t h e r i s k s o f t r a n s m i s s i o n o f a l l b l o o d - b o r n e v i r u s i n f e c t i o n s . A l l s h o r t - t e r m f o s t e r c a r e r s w h o r e c e i v e e m e r g e n c y p l a c e m e n t s , a n d t h e i r f a m i l i e s , s h o u l d b e o f f e r e d i m m u n i s a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B . P e r m a n e n t f o s t e r c a r e r s ( a n d t h e i r f a m i l i e s ) w h o a c c e p t a c h i l d k n o w n t o b e a t h i g h r i s k o f h e p a t i t i s B s h o u l d a l s o b e o f f e r e d i m m u n i s a t i o n . < / p > < h 4 > I n d i v i d u a l s r e c e i v i n g r e g u l a r b l o o d o r b l o o d p r o d u c t s a n d t h e i r c a r e r s < / h 4 > < p > T h o s e i n d i v i d u a l s r e c e i v i n g r e g u l a r b l o o d p r o d u c t s , s u c h a s p e o p l e w i t h h a e m o p h i l i a , s h o u l d b e v a c c i n a t e d . T h o s e r e c e i v i n g r e g u l a r b l o o d t r a n s f u s i o n s , f o r e x a m p l e p e o p l e w i t h t h a l a s s a e m i a o r o t h e r c h r o n i c a n a e m i a , s h o u l d b e v a c c i n a t e d a g a i n s t h e p a t i t i s B . C a r e r s r e s p o n s i b l e f o r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f s u c h p r o d u c t s s h o u l d a l s o b e v a c c i n a t e d . < / p > < h 4 > P a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l f a i l u r e < / h 4 > < p > P a t i e n t s w i t h r e n a l f a i l u r e m a y n e e d h a e m o d i a l y s i s , a t w h i c h t i m e t h e y m a y b e a t i n c r e a s e d r i s k o f h e p a t i t i s B . T h e r e s p o n s e t o h e p a t i t i s B v a c c i n e a m o n g p a t i e n t s w i t h r e n a l f a i l u r e i s l o w e r t h a n a m o n g h e a l t h y a d u l t s . B e t w e e n 4 5 a n d 6 6 % o f p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l f a i l u r e d e v e l o p a n t i - H B s r e s p o n s e s a n d , c o m p a r e d w i t h i m m u n o c o m p e t e n t i n d i v i d u a l s , l e v e l s o f a n t i - H B s d e c l i n e m o r e r a p i d l y . H o w e v e r , i n c r e a s e d r e s p o n s e r a t e s h a v e b e e n r e p o r t e d i n v a c c i n e s f o r m u l a t e d f o r u s e i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l f a i l u r e ( T o n g e t a l . , 2 0 0 5 ) . I m m u n i s a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B i s r e c o m m e n d e d f o r p a t i e n t s a l r e a d y o n h a e m o d i a l y s i s o r r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n p r o g r a m m e s a n d f o r o t h e r p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l f a i l u r e a s s o o n a s i t i s a n t i c i p a t e d t h a t t h e y m a y r e q u i r e t h e s e i n t e r v e n t i o n s . T h e v a c c i n e s f o r m u l a t e d f o r u s e i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l i n s u f f i c i e n c y s h o u l d b e u s e d . < / p > < h 4 > P a t i e n t s w i t h c h r o n i c l i v e r d i s e a s e < / h 4 > < p > I n d i v i d u a l s w i t h c h r o n i c l i v e r d i s e a s e m a y b e a t i n c r e a s e d r i s k o f t h e c o n s e q u e n c e s o f h e p a t i t i s B i n f e c t i o n . I m m u n i s a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B i s t h e r e f o r e r e c o m m e n d e d f o r p a t i e n t s w i t h s e v e r e l i v e r d i s e a s e , s u c h a s c i r r h o s i s , o f w h a t e v e r c a u s e . V a c c i n e s h o u l d a l s o b e o f f e r e d t o i n d i v i d u a l s w i t h m i l d e r l i v e r d i s e a s e , p a r t i c u l a r l y t h o s e w h o a r e c h r o n i c a l l y i n f e c t e d w i t h h e p a t i t i s C v i r u s , w h o m a y s h a r e r i s k f a c t o r s t h a t m e a n t h a t t h e y a r e a t i n c r e a s e d r i s k o f a c q u i r i n g h e p a t i t i s B i n f e c t i o n . < / p > < h 4 > I n m a t e s o f c u s t o d i a l i n s t i t u t i o n s < / h 4 > < p > I m m u n i s a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B i s r e c o m m e n d e d f o r a l l s e n t e n c e d p r i s o n e r s a n d a l l n e w i n m a t e s e n t e r i n g p r i s o n i n t h e U K . < / p > < h 4 > I n d i v i d u a l s i n r e s i d e n t i a l a c c o m m o d a t i o n f o r t h o s e w i t h l e a r n i n g d i f f i c u l t i e s < / h 4 > < p > A h i g h e r p r e v a l e n c e o f c h r o n i c h e p a t i t i s B i n f e c t i o n h a s b e e n f o u n d a m o n g i n d i v i d u a l s w i t h l e a r n i n g d i f f i c u l t i e s i n r e s i d e n t i a l a c c o m m o d a t i o n t h a n i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . C l o s e , d a i l y l i v i n g c o n t a c t a n d t h e p o s s i b i l i t y o f b e h a v i o u r a l p r o b l e m s m a y l e a d t o r e s i d e n t s b e i n g a t i n c r e a s e d r i s k o f i n f e c t i o n . V a c c i n a t i o n i s t h e r e f o r e r e c o m m e n d e d . < / p > < p > S i m i l a r c o n s i d e r a t i o n s m a y a p p l y t o c h i l d r e n a n d a d u l t s i n d a y c a r e , s c h o o l s a n d c e n t r e s f o r t h o s e w i t h s e v e r e l e a r n i n g d i s a b i l i t y . D e c i s i o n s o n i m m u n i s a t i o n s h o u l d b e m a d e o n t h e b a s i s o f a l o c a l r i s k a s s e s s m e n t . I n s e t t i n g s w h e r e t h e i n d i v i d u a l  s b e h a v i o u r i s l i k e l y t o l e a d t o s i g n i f i c a n t e x p o s u r e ( e . g . b i t i n g o r b e i n g b i t t e n ) o n a r e g u l a r b a s i s , i m m u n i s a t i o n s h o u l d b e o f f e r e d t o i n d i v i d u a l s e v e n i n t h e a b s e n c e o f d o c u m e n t e d h e p a t i t i s B t r a n s m i s s i o n . < / p > < h 4 > P e o p l e t r a v e l l i n g t o o r g o i n g t o r e s i d e i n a r e a s o f h i g h o r i n t e r m e d i a t e p r e v a l e n c e < / h 4 > < p > T r a v e l l e r s t o a r e a s o f h i g h o r i n t e r m e d i a t e p r e v a l e n c e w h o p l a c e t h e m s e l v e s a t r i s k w h e n a b r o a d s h o u l d b e o f f e r e d i m m u n i s a t i o n . T h e b e h a v i o u r s t h a t p l a c e t h e m a t r i s k w i l l i n c l u d e s e x u a l a c t i v i t y , i n j e c t i n g d r u g u s e , u n d e r t a k i n g r e l i e f a i d w o r k a n d / o r p a r t i c i p a t i n g i n c o n t a c t s p o r t s . T r a v e l l e r s a r e a l s o a t r i s k o f a c q u i r i n g i n f e c t i o n a s a r e s u l t o f m e d i c a l o r d e n t a l p r o c e d u r e s c a r r i e d o u t i n c o u n t r i e s w h e r e u n s a f e t h e r a p e u t i c i n j e c t i o n s ( e . g . t h e r e - u s e o f c o n t a m i n a t e d n e e d l e s a n d s y r i n g e s w i t h o u t s t e r i l i s a t i o n ) a r e a r i s k f a c t o r f o r h e p a t i t i s B ( K a n e e t a l . , 1 9 9 9 ; S i m o n s e n e t a l . , 1 9 9 9 ) . I n d i v i d u a l s a t h i g h r i s k o f r e q u i r i n g m e d i c a l o r d e n t a l p r o c e d u r e s i n s u c h c o u n t r i e s s h o u l d t h e r e f o r e b e i m m u n i s e d , i n c l u d i n g : < / p > < u l > < l i > t h o s e w h o p l a n t o r e m a i n i n a r e a s o f h i g h o r i n t e r m e d i a t e p r e v a l e n c e f o r l e n g t h y p e r i o d s < / l i > < l i > c h i l d r e n a n d o t h e r s w h o m a y r e q u i r e m e d i c a l c a r e w h i l e t r a v e l l i n g t o v i s i t f a m i l i e s o r r e l a t i v e s i n h i g h o r m o d e r a t e - e n d e m i c i t y c o u n t r i e s < / l i > < l i > p e o p l e w i t h c h r o n i c m e d i c a l c o n d i t i o n s w h o m a y r e q u i r e h o s p i t a l i s a t i o n w h i l e o v e r s e a s < / l i > < l i > t h o s e t r a v e l l i n g f o r m e d i c a l c a r e . < / l i > < / u l > < h 3 > I n d i v i d u a l s a t o c c u p a t i o n a l r i s k < / h 3 > < p > H e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n i s r e c o m m e n d e d f o r t h e f o l l o w i n g g r o u p s w h o a r e c o n s i d e r e d a t i n c r e a s e d r i s k : < / p > < u l > < l i > h e a l t h c a r e w o r k e r s i n t h e U K a n d o v e r s e a s ( i n c l u d i n g s t u d e n t s a n d t r a i n e e s ) : a l l h e a l t h c a r e w o r k e r s w h o m a y h a v e d i r e c t c o n t a c t w i t h p a t i e n t s  b l o o d , b l o o d - s t a i n e d b o d y f l u i d s o r t i s s u e s , r e q u i r e v a c c i n a t i o n . T h i s i n c l u d e s a n y s t a f f w h o a r e a t r i s k o f i n j u r y f r o m b l o o d c o n t a m i n a t e d s h a r p i n s t r u m e n t s , o r o f b e i n g d e l i b e r a t e l y i n j u r e d o r b i t t e n b y p a t i e n t s . A d v i c e s h o u l d b e o b t a i n e d f r o m t h e a p p r o p r i a t e o c c u p a t i o n a l h e a l t h d e p a r t m e n t . < / l i > < l i > l a b o r a t o r y s t a f f : a n y l a b o r a t o r y s t a f f w h o h a n d l e m a t e r i a l t h a t m a y c o n t a i n t h e v i r u s r e q u i r e v a c c i n a t i o n . < / l i > < l i > s t a f f o f r e s i d e n t i a l a n d o t h e r a c c o m m o d a t i o n f o r t h o s e w i t h l e a r n i n g d i f f i c u l t i e s : a h i g h e r p r e v a l e n c e o f h e p a t i t i s B c a r r i a g e h a s b e e n f o u n d a m o n g c e r t a i n g r o u p s o f p a t i e n t s w i t h l e a r n i n g d i f f i c u l t i e s i n r e s i d e n t i a l a c c o m m o d a t i o n t h a n i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . C l o s e c o n t a c t a n d t h e p o s s i b i l i t y o f b e h a v i o u r a l p r o b l e m s , i n c l u d i n g b i t i n g a n d s c r a t c h i n g , m a y l e a d t o s t a f f b e i n g a t i n c r e a s e d r i s k o f i n f e c t i o n . < / l i > < l i > S i m i l a r c o n s i d e r a t i o n s m a y a p p l y t o s t a f f i n d a y - c a r e s e t t i n g s a n d s p e c i a l s c h o o l s f o r t h o s e w i t h s e v e r e l e a r n i n g d i s a b i l i t y . D e c i s i o n s o n i m m u n i s a t i o n s h o u l d b e m a d e o n t h e b a s i s o f a l o c a l r i s k a s s e s s m e n t . I n s e t t i n g s w h e r e t h e c l i e n t  s b e h a v i o u r i s l i k e l y t o l e a d t o s i g n i f i c a n t e x p o s u r e s o n a r e g u l a r b a s i s ( e . g . b i t i n g ) , i t w o u l d b e p r u d e n t t o o f f e r i m m u n i s a t i o n t o s t a f f e v e n i n t h e a b s e n c e o f d o c u m e n t e d h e p a t i t i s B t r a n s m i s s i o n . < / l i > < l i > o t h e r o c c u p a t i o n a l r i s k g r o u p s : i n s o m e o c c u p a t i o n a l g r o u p s , s u c h a s m o r t i c i a n s a n d e m b a l m e r s , t h e r e i s a n e s t a b l i s h e d r i s k o f h e p a t i t i s B , a n d i m m u n i s a t i o n i s r e c o m m e n d e d . I m m u n i s a t i o n i s a l s o r e c o m m e n d e d f o r a l l p r i s o n s e r v i c e s t a f f w h o a r e i n r e g u l a r c o n t a c t w i t h p r i s o n e r s . < / l i > < l i > H e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n m a y a l s o b e c o n s i d e r e d f o r o t h e r g r o u p s s u c h a s t h e p o l i c e a n d f i r e a n d r e s c u e s e r v i c e s . I n t h e s e w o r k e r s a n a s s e s s m e n t o f t h e f r e q u e n c y o f l i k e l y e x p o s u r e s h o u l d b e c a r r i e d o u t . F o r t h o s e w i t h f r e q u e n t e x p o s u r e , p r e - e x p o s u r e i m m u n i s a t i o n i s r e c o m m e n d e d . F o r o t h e r g r o u p s , p o s t - e x p o s u r e i m m u n i s a t i o n a t t h e t i m e o f a n i n c i d e n t m a y b e m o r e a p p r o p r i a t e ( s e e b e l o w ) . S u c h a s e l e c t i o n h a s t o b e d e c i d e d l o c a l l y b y t h e o c c u p a t i o n a l h e a l t h s e r v i c e s o r a s a r e s u l t o f a p p r o p r i a t e m e d i c a l a d v i c e . < / l i > < / u l > < h 2 > P o s t - e x p o s u r e i m m u n i s a t i o n < / h 2 > < p > P o s t - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s i s r e c o m m e n d e d f o r t h e f o l l o w i n g g r o u p s . < / p > < h 4 > B a b i e s b o r n t o m o t h e r s w h o a r e c h r o n i c a l l y i n f e c t e d w i t h H B V o r t o m o t h e r s w h o h a v e h a d a c u t e h e p a t i t i s B d u r i n g p r e g n a n c y < / h 4 > < p > H e p a t i t i s B i n f e c t i o n c a n b e t r a n s m i t t e d f r o m i n f e c t e d m o t h e r s t o t h e i r b a b i e s a t o r a r o u n d t h e t i m e o f b i r t h ( p e r i n a t a l t r a n s m i s s i o n ) . B a b i e s a c q u i r i n g i n f e c t i o n a t t h i s t i m e h a v e a h i g h r i s k o f b e c o m i n g c h r o n i c a l l y i n f e c t e d w i t h t h e v i r u s . T h e d e v e l o p m e n t o f t h e c h r o n i c i n f e c t i o n a f t e r p e r i n a t a l t r a n s m i s s i o n c a n b e p r e v e n t e d i n o v e r 9 0 % o f c a s e s b y a p p r o p r i a t e v a c c i n a t i o n , s t a r t i n g a t b i r t h , o f a l l i n f a n t s b o r n t o i n f e c t e d m o t h e r s . < / p > < p > U K g u i d e l i n e s ( D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 1 9 9 8 ) r e c o m m e n d t h a t a l l p r e g n a n t w o m e n s h o u l d b e o f f e r e d s c r e e n i n g f o r h e p a t i t i s B i n f e c t i o n d u r i n g e a c h p r e g n a n c y . C o n f i r m a t o r y t e s t i n g a n d t e s t i n g f o r h e p a t i t i s B e - m a r k e r s o f t h o s e m o t h e r s s h o w n t o b e i n f e c t e d s h o u l d f o l l o w . W h e r e a n u n b o o k e d m o t h e r p r e s e n t s i n l a b o u r , a n u r g e n t H B s A g t e s t s h o u l d b e p e r f o r m e d t o e n s u r e t h a t v a c c i n e c a n b e g i v e n t o b a b i e s b o r n t o p o s i t i v e m o t h e r s w i t h i n 2 4 h o u r s o f b i r t h . A l l b a b i e s b o r n t o t h e s e m o t h e r s s h o u l d r e c e i v e a c o m p l e t e c o u r s e o f v a c c i n e o n t i m e . A r r a n g e m e n t s s h o u l d b e i n p l a c e t o e n s u r e t h a t i n f o r m a t i o n i s s h a r e d w i t h a p p r o p r i a t e l o c a l a g e n c i e s t o f a c i l i t a t e f o l l o w u p . < / p > < p > M a n a g e m e n t o f t h e i n f a n t s h o u l d b e b a s e d o n t h e r e s u l t s o f t h e s e m a r k e r s a n d , i f a v a i l a b l e , H B V v i r a l l o a d t e s t i n g o f t h e m o t h e r . < a h r e f = " w w w . h p a . o r g . u k / w e b / H P A w e b F i l e / H P A w e b _ C / 1 2 2 3 0 1 9 3 9 9 1 3 8 " > H P A w e b s i t e < / a > < / p > < p > B a b i e s b o r n t o h i g h l y i n f e c t i o u s m o t h e r s s h o u l d r e c e i v e H B I G a s w e l l a s a c t i v e i m m u n i s a t i o n ( s e e T a b l e 1 8 . 4 ) . H B I G s h o u l d p r e f e r a b l y b e g i v e n w i t h i n 2 4 h o u r s o f d e l i v e r y , a n d s h o u l d b e o r d e r e d w e l l i n a d v a n c e o f t h e b i r t h . H B I G m a y b e g i v e n s i m u l t a n e o u s l y w i t h v a c c i n e b u t a t a d i f f e r e n t s i t e . < / p > < h 3 > T a b l e 1 8 . 4 V a c c i n a t i o n o f t e r m b a b i e s a c c o r d i n g t o t h e h e p a t i t i s B s t a t u s o f t h e m o t h e r < / h 3 > < t a b l e b o r d e r = " 1 " > < t r > < t d c l a s s = " h e a d i n g " r o w s p a n = " 2 " > H e p a t i t i s B s t a t u s o f m o t h e r < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " c o l s p a n = " 2 " > B a b y s h o u l d r e c e i v e < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > < / t d > < / t r > < t r > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > H e p a t i t i s B v a c c i n e < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > H B I G < / t d > < / t r > < t r > < t d > M o t h e r i s H B s A g p o s i t i v e a n d H B e A g p o s i t i v e < / t d > < t d > Y e s < / t d > < t d > Y e s < / t d > < / t r > < t r > < t d > M o t h e r i s H B s A g p o s i t i v e , H B e A g n e g a t i v e a n d a n t i - H B e n e g a t i v e < / t d > < t d > Y e s < / t d > < t d > Y e s < / t d > < / t r > < t r > < t d > M o t h e r i s H B s A g p o s i t i v e w h e r e e - m a r k e r s h a v e n o t b e e n d e t e r m i n e d < / t d > < t d > Y e s < / t d > < t d > Y e s < / t d > < / t r > < t r > < t d > M o t h e r h a d a c u t e h e p a t i t i s B d u r i n g p r e g n a n c y < / t d > < t d > Y e s < / t d > < t d > Y e s < / t d > < / t r > < t r > < t d > M o t h e r i s H B s A g p o s i t i v e a n d a n t i - H B e p o s i t i v e < / t d > < t d > Y e s < / t d > < t d > N o < / t d > < / t r > < t r > < t d > A w o m a n s h o i s H B s A g p o s i t i v e a n d k n o w n t o h a v e a n H B V D N A l e v e l e q u a l o r a b o v e 1 x 1 0 E 6 I U s / m l i n a n a n t e n a t a l s a m p l e * < / t d > < t d > Y e s < / t d > < t d > Y e s < / t d > < / t r > < / t a b l e > < p > < e m > * w h e r e v i r a l l o a d t e s t i n g h a s b e e n p e r f o r m e d t o i n f o r m t h e m a n a g e m e n t o f t h e m o t h e r . < / e m > < / p > < h 2 > V a c c i n a t i o n o f p r e - t e r m b a b i e s < / h 2 > < p > T h e r e i s e v i d e n c e t h a t t h e r e s p o n s e t o h e p a t i t i s B v a c c i n e i s l o w e r i n p r e - t e r m , l o w - b i r t h w e i g h t b a b i e s ( L o s o n s k y e t a l . , 1 9 9 9 ) . I t i s , t h e r e f o r e , i m p o r t a n t t h a t p r e m a t u r e i n f a n t s r e c e i v e t h e f u l l p a e d i a t r i c d o s e o f h e p a t i t i s B v a c c i n e o n s c h e d u l e . B a b i e s w i t h a b i r t h w e i g h t o f 1 5 0 0 g o r l e s s , b o r n t o m o t h e r s i n f e c t e d w i t h h e p a t i t i s B , s h o u l d r e c e i v e H B I G i n a d d i t i o n t o t h e v a c c i n e , r e g a r d l e s s o f t h e e - a n t i g e n s t a t u s o f t h e m o t h e r . < / p > < h 2 > V a c c i n a t i o n s c h e d u l e a n d f o l l o w - u p < / h 2 > < p > F o r p o s t - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s i n b a b i e s b o r n t o m o t h e r s i n f e c t e d w i t h h e p a t i t i s B , t h e a c c e l e r a t e d i m m u n i s a t i o n s c h e d u l e i s p r e f e r r e d . F o r t h e s e b a b i e s t h i s w i l l m e a n a n i n i t i a l d o s e o f v a c c i n e a t b i r t h , w i t h f u r t h e r d o s e s a t o n e a n d t w o m o n t h s o f a g e a n d a f o u r t h d o s e a t o n e y e a r o f a g e . < / p > < p > T e s t i n g f o r H B s A g a t o n e y e a r o f a g e w i l l i d e n t i f y a n y b a b i e s f o r w h o m t h i s i n t e r v e n t i o n h a s n o t b e e n s u c c e s s f u l a n d w h o h a v e b e c o m e c h r o n i c a l l y i n f e c t e d w i t h h e p a t i t i s B , a n d w i l l a l l o w t h e m t o b e r e f e r r e d f o r a s s e s s m e n t a n d a n y f u r t h e r m a n a g e m e n t . T h i s t e s t i n g c a n b e c a r r i e d o u t a t t h e s a m e t i m e a s t h e f o u r t h d o s e i s g i v e n . < / p > < p > W h e r e i m m u n i s a t i o n h a s b e e n d e l a y e d b e y o n d t h e r e c o m m e n d e d i n t e r v a l s , t h e v a c c i n e c o u r s e s h o u l d b e c o m p l e t e d , b u t i t i s m o r e l i k e l y t h a t t h e c h i l d m a y b e c o m e i n f e c t e d . I n t h i s i n s t a n c e , t e s t i n g f o r H B s A g a b o v e t h e a g e o f o n e y e a r i s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t . < / p > < h 2 > O t h e r g r o u p s p o t e n t i a l l y e x p o s e d t o h e p a t i t i s B < / h 2 > < p > A n y i n d i v i d u a l p o t e n t i a l l y e x p o s e d t o h e p a t i t i s B - i n f e c t e d b l o o d o r b o d y f l u i d s s h o u l d b e o f f e r e d p r o t e c t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B , d e p e n d i n g o n t h e i r p r i o r v a c c i n a t i o n s t a t u s a n d t h e s t a t u s o f t h e s o u r c e . G u i d a n c e o n p o s t - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s f o l l o w i n g e x p o s u r e t o h e p a t i t i s B h a s b e e n i s s u e d b y t h e f o r m e r < a h r e f = " h t t p : / / w w w . h p a . o r g . u k / c d r / a r c h i v e s / C D R r e v i e w / 1 9 9 2 / c d r r 0 9 9 2 . p d f " > P H L S H e p a t i t i s S u b c o m m i t t e e < / a > ( P H L S H e p a t i t i s S u b c o m m i t t e e , 1 9 9 2 ) . A s u m m a r y o f t h i s g u i d a n c e i s g i v e n i n T a b l e 1 8 . 5 . < / p > < h 3 > S e x u a l p a r t n e r s < / h 3 > < p > A n y s e x u a l p a r t n e r o f i n d i v i d u a l s s u f f e r i n g f r o m a c u t e h e p a t i t i s B , a n d w h o a r e s e e n w i t h i n o n e w e e k o f l a s t c o n t a c t , s h o u l d b e o f f e r e d p r o t e c t i o n w i t h H B I G a n d v a c c i n e . S e x u a l c o n t a c t s o f a n i n d i v i d u a l w i t h n e w l y d i a g n o s e d c h r o n i c h e p a t i t i s B s h o u l d b e o f f e r e d v a c c i n e ; H B I G m a y b e a d d e d i f u n p r o t e c t e d s e x u a l c o n t a c t o c c u r r e d i n t h e p a s t w e e k . < / p > < h 3 > P e r s o n s w h o a r e a c c i d e n t a l l y i n o c u l a t e d o r c o n t a m i n a t e d < / h 3 > < p > T h i s i n c l u d e s t h o s e w h o c o n t a m i n a t e t h e i r e y e s o r m o u t h , o r f r e s h c u t s o r a b r a s i o n s o f t h e s k i n , w i t h b l o o d f r o m a k n o w n H B s A g - p o s i t i v e p e r s o n . I n d i v i d u a l s w h o s u s t a i n s u c h a c c i d e n t s s h o u l d w a s h t h e a f f e c t e d a r e a w e l l w i t h s o a p a n d w a r m w a t e r , a n d s e e k m e d i c a l a d v i c e . A d v i c e a b o u t p r o p h y l a x i s a f t e r s u c h a c c i d e n t s s h o u l d b e o b t a i n e d b y t e l e p h o n e f r o m t h e n e a r e s t p u b l i c h e a l t h l a b o r a t o r y o r f r o m t h e l o c a l h e a l t h p r o t e c t i o n u n i t ( H P U ) o r v i r o l o g i s t o n c a l l . A d v i c e f o l l o w i n g a c c i d e n t a l e x p o s u r e m a y a l s o b e o b t a i n e d f r o m t h e o c c u p a t i o n a l h e a l t h s e r v i c e s , h o s p i t a l c o n t r o l o f i n f e c t i o n o f f i c e r . < / p > < h 2 > P r i m a r y i m m u n i s a t i o n < / h 2 > < p > F o r p r e - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s i n m o s t a d u l t a n d c h i l d h o o d r i s k g r o u p s , a n a c c e l e r a t e d s c h e d u l e s h o u l d b e u s e d , w i t h v a c c i n e g i v e n a t z e r o , o n e a n d t w o m o n t h s . F o r t h o s e w h o a r e a t c o n t i n u e d r i s k , a f o u r t h d o s e i s r e c o m m e n d e d a t 1 2 m o n t h s . A n a l t e r n a t i v e s c h e d u l e a t z e r o , o n e a n d s i x m o n t h s s h o u l d o n l y b e u s e d w h e r e r a p i d p r o t e c t i o n i s n o t r e q u i r e d a n d t h e r e i s a h i g h l i k e l i h o o d o f c o m p l i a n c e . < / p > < p > H i g h e r c o m p l e t i o n r a t e s a r e a c h i e v e d w i t h t h e a c c e l e r a t e d s c h e d u l e ( a t z e r o , o n e a n d t w o m o n t h s ) i n g r o u p s w h e r e c o m p l i a n c e i s d i f f i c u l t ( e . g . i n I D U s a n d g e n i t o - u r i n a r y m e d i c i n e c l i n i c a t t e n d e r s ) ( A s b o e e t a l . , 1 9 9 6 ) . T h i s i m p r o v e d c o m p l i a n c e i s l i k e l y t o o f f s e t t h e s l i g h t l y r e d u c e d i m m u n o g e n i c i t y w h e n c o m p a r e d w i t h t h e z e r o - , o n e - a n d s i x - m o n t h s c h e d u l e , a n d s i m i l a r r e s p o n s e r a t e s c a n b e a c h i e v e d b y o p p o r t u n i s t i c u s e o f a f o u r t h d o s e a f t e r 1 2 m o n t h s . < / p > < p > I n a d d i t i o n t o t h e s c h e d u l e s o u t l i n e d a b o v e , f o r c h i l d r e n u n d e r 1 5 y e a r s o f a g e , a t w o - d o s e s c h e d u l e o f a v a c c i n e c o n t a i n i n g a d u l t s t r e n g t h h e p a t i t i s B , ( A m b i r i x ® f o r t h o s e a g e d o n e t o 1 5 y e a r s o r E n g e r i x B ® f o r t h o s e a g e d 1 1 t o 1 5 y e a r s ) a t z e r o a n d s i x m o n t h s p r o v i d e s s i m i l a r p r o t e c t i o n t o t h r e e d o s e s o f t h e c h i l d h o o d h e p a t i t i s B v a c c i n e s ( s e e p a g e 1 6 7 ) . < / p > < p > E n g e r i x B ® c a n a l s o b e g i v e n a t a v e r y r a p i d s c h e d u l e w i t h t h r e e d o s e s g i v e n a t z e r o , s e v e n a n d 2 1 d a y s ( B o c k e t a l . , 1 9 9 5 ) . W h e n t h i s s c h e d u l e i s u s e d , a f o u r t h d o s e i s r e c o m m e n d e d 1 2 m o n t h s a f t e r t h e f i r s t d o s e . T h i s s c h e d u l e i s l i c e n s e d f o r u s e i n c i r c u m s t a n c e s w h e r e a d u l t s o v e r 1 8 y e a r s o f a g e a r e a t i m m e d i a t e r i s k a n d w h e r e a m o r e r a p i d i n d u c t i o n o f p r o t e c t i o n i s r e q u i r e d . T h i s i n c l u d e s p e r s o n s t r a v e l l i n g t o a r e a s o f h i g h e n d e m i c i t y , I D U s a n d p r i s o n e r s . I n t e e n a g e r s u n d e r 1 8 y e a r s o f a g e , r e s p o n s e t o v a c c i n e i s a s g o o d o r b e t t e r t h a n i n o l d e r a d u l t s ( P l o t k i n a n d O r e n s t e i n , 2 0 0 4 ) . A l t h o u g h n o t l i c e n s e d f o r t h i s a g e g r o u p , t h i s s c h e d u l e c a n b e u s e d i n t h o s e a g e d 1 6 t o 1 8 y e a r s w h e r e i t i s i m p o r t a n t t o p r o v i d e r a p i d p r o t e c t i o n a n d t o m a x i m i s e c o m p l i a n c e ( e . g . I D U s a n d t h o s e i n p r i s o n ) . < / p > < p > T w i n r i x A d u l t ® v a c c i n e c a n a l s o b e g i v e n a t z e r o , s e v e n a n d 2 1 d a y s . T h i s w i l l p r o v i d e m o r e r a p i d p r o t e c t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B t h a n o t h e r s c h e d u l e s b u t f u l l p r o t e c t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s A w i l l b e p r o v i d e d l a t e r t h a n w i t h v a c c i n e s c o n t a i n i n g a h i g h e r d o s e o f h e p a t i t i s A ( s e e C h a p t e r 1 7 ) . W h e n t h i s s c h e d u l e i s u s e d , a f o u r t h d o s e i s r e c o m m e n d e d 1 2 m o n t h s a f t e r t h e f i r s t d o s e . < / p > < p > F e n d r i x ® i s r e c o m m e n d e d t o b e g i v e n a t z e r o , o n e , t w o a n d s i x m o n t h s . < / p > < h 3 > T a b l e 1 8 . 5 H B V p r o p h y l a x i s f o r r e p o r t e d e x p o s u r e i n c i d e n t s < / h 3 > < t a b l e b o r d e r = " 1 " > < t r > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " c o l s p a n = " 3 " a l i g n = " c e n t e r " > S i g n i f i c a n t e x p o s u r e < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " c o l s p a n = " 3 " > N o n - s i g n i f i c a n t e x p o s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > H B V s t a t u s o f p e r s o n e x p o s e d < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > H B s A g p o s i t i v e s o u r c e < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > U n k n o w n s o u r c e < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > H B s A g n e g a t i v e s o u r c e < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > C o n t i n u e d r i s k < / t d > < t d c l a s s = " h e a d i n g " > N o f u r t h e r r i s k < / t d > < / t r > < t r > < t d > = & l t ; 1 d o s e H B v a c c i n e p r e - e x p o s u r e < / t d > < t d > A c c e l e r a t e d c o u r s e o f H B v a c c i n e * H B I G x 1 < / t d > < t d > A c c e l e r a t e d c o u r s e o f H B v a c c i n e * < / t d > < t d > I n i t i a t e c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > I n i t i a t e c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B V p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d > & g t ; = 2 d o s e s H B v a c c i n e p r e - e x p o s u r e ( a n t i - H B s n o t k n o w n ) < / t d > < t d > O n e d o s e o f H B v a c c i n e f o l l o w e d b y s e c o n d d o s e o n e m o n t h l a t e r < / t d > < t d > O n e d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > F i n i s h c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > F i n i s h c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B V p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d > K n o w n r e s p o n d e r t o H B v a c c i n e ( a n t i - H B s & g t ; 1 0 m I U / m l ) < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B V p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d > K n o w n n o n - r e s p o n d e r t o H B v a c c i n e a n t i - H B s & l t ; m I U / m l 2  4 m o n t h s p o s t - i m m u n i s a t i o n ) < / t d > < t d > H B I G × 1 C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e A s e c o n d d o s e H B I G s h o u l d b e g i v e n a t o n e m o n t h < / t d > < t d > H B I G × 1 C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e A s e c o n d d o s e o f H B I G s h o u l d b e g i v e n a t o n e m o n t h < / t d > < t d > N o H B I G C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B I G C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B V p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < / t a b l e > < h 3 > P o s t - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s < / h 3 > < p > F o r p o s t - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s , a n a c c e l e r a t e d s c h e d u l e o f m o n o v a l e n t h e p a t i t i s B v a c c i n e ( o r a c o m b i n e d v a c c i n e o f e q u i v a l e n t s t r e n g t h ) s h o u l d b e u s e d , w i t h v a c c i n e g i v e n a t z e r o , o n e a n d t w o m o n t h s . F o r t h o s e w h o a r e a t c o n t i n u e d r i s k , a f o u r t h d o s e i s r e c o m m e n d e d a t 1 2 m o n t h s . I f H B I G i s a l s o i n d i c a t e d , i t s h o u l d b e g i v e n a s s o o n a s p o s s i b l e , i d e a l l y a t t h e s a m e t i m e a s t h e f i r s t d o s e o f v a c c i n e . < / p > < h 2 > R e i n f o r c i n g i m m u n i s a t i o n < / h 2 > < p > T h e f u l l d u r a t i o n o f p r o t e c t i o n a f f o r d e d b y h e p a t i t i s B v a c c i n e h a s y e t t o b e e s t a b l i s h e d ( W h i t t l e e t a l . , 2 0 0 2 ) . L e v e l s o f v a c c i n e - i n d u c e d a n t i b o d y t o h e p a t i t i s B d e c l i n e o v e r t i m e , b u t t h e r e i s e v i d e n c e t h a t i m m u n e m e m o r y c a n p e r s i s t i n t h o s e s u c c e s s f u l l y i m m u n i s e d ( L i a o e t a l . , 1 9 9 9 ) . H o w e v e r , r e c e n t e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t n o t a l l i n d i v i d u a l s m a y r e s p o n d i n t h i s w a y ( W i l l i a m s e t a l . , 2 0 0 3 ; B o x a l l e t a l . , 2 0 0 4 ) . I t i s , t h e r e f o r e , r e c o m m e n d e d t h a t i n d i v i d u a l s a t c o n t i n u i n g r i s k o f i n f e c t i o n s h o u l d b e o f f e r e d a s i n g l e b o o s t e r d o s e o f v a c c i n e , o n c e o n l y , a r o u n d f i v e y e a r s a f t e r p r i m a r y i m m u n i s a t i o n . M e a s u r e m e n t o f a n t i - H B s l e v e l s i s n o t r e q u i r e d e i t h e r b e f o r e o r a f t e r t h i s d o s e . B o o s t e r s a r e a l s o r e c o m m e n d e d a f t e r e x p o s u r e t o t h e v i r u s ( a s a b o v e ) . < / p > < p > B e c a u s e o f t h e c o n t i n u e d p r e s e n c e o f i n f e c t i o n i n o t h e r f a m i l y m e m b e r s , a s i n g l e b o o s t e r d o s e o f h e p a t i t i s B v a c c i n e , g i v e n w i t h t h e p r e - s c h o o l b o o s t e r f o r o t h e r c h i l d h o o d i m m u n i s a t i o n s , i s a d v i s e d f o r t h e c h i l d r e n b o r n t o h e p a t i t i s B i n f e c t e d - m o t h e r s . T h i s w i l l a l s o p r o v i d e t h e o p p o r t u n i t y t o c h e c k w h e t h e r t h e c h i l d w a s p r o p e r l y f o l l o w e d u p i n i n f a n c y . < / p > < h 2 > R e s p o n s e t o v a c c i n e a n d t h e u s e o f a d d i t i o n a l d o s e s < / h 2 > < p > E x c e p t i n c e r t a i n g r o u p s ( s e e b e l o w ) , t e s t i n g f o r a n t i - H B s i s n o t r e c o m m e n d e d . < / p > < h 4 > T h o s e a t r i s k o f o c c u p a t i o n a l e x p o s u r e < / h 4 > < p > I n t h o s e a t r i s k o f o c c u p a t i o n a l e x p o s u r e , p a r t i c u l a r l y h e a l t h c a r e a n d l a b o r a t o r y w o r k e r s , a n t i b o d y t i t r e s s h o u l d b e c h e c k e d o n e t o f o u r m o n t h s a f t e r t h e c o m p l e t i o n o f a p r i m a r y c o u r s e o f v a c c i n e . U n d e r t h e C o n t r o l o f S u b s t a n c e s H a z a r d o u s t o H e a l t h ( C O S H H ) R e g u l a t i o n s , i n d i v i d u a l w o r k e r s h a v e t h e r i g h t t o k n o w w h e t h e r o r n o t t h e y h a v e b e e n p r o t e c t e d . S u c h i n f o r m a t i o n a l l o w s a p p r o p r i a t e d e c i s i o n s t o b e m a d e c o n c e r n i n g p o s t - e x p o s u r e p r o p h y l a x i s f o l l o w i n g k n o w n o r s u s p e c t e d e x p o s u r e t o t h e v i r u s ( s e e a b o v e ) . < / p > < p > A n t i b o d y r e s p o n s e s t o h e p a t i t i s B v a c c i n e v a r y w i d e l y b e t w e e n i n d i v i d u a l s . I t i s p r e f e r a b l e t o a c h i e v e a n t i - H B s l e v e l s a b o v e 1 0 0 m I U / m l , a l t h o u g h l e v e l s o f 1 0 m I U / m l o r m o r e a r e g e n e r a l l y a c c e p t e d a s e n o u g h t o p r o t e c t a g a i n s t i n f e c t i o n . S o m e a n t i - H B s a s s a y s a r e n o t p a r t i c u l a r l y s p e c i f i c a t t h e l o w e r l e v e l s , a n d a n t i - H B s l e v e l s o f 1 0 0 m I U / m l p r o v i d e g r e a t e r c o n f i d e n c e t h a t a s p e c i f i c r e s p o n s e h a s b e e n e s t a b l i s h e d . < / p > < p > R e s p o n d e r s w i t h a n t i - H B s l e v e l s g r e a t e r t h a n o r e q u a l t o 1 0 0 m I U / m l d o n o t r e q u i r e a n y f u r t h e r p r i m a r y d o s e s . I n i m m u n o c o m p e t e n t i n d i v i d u a l s , o n c e a r e s p o n s e h a s b e e n e s t a b l i s h e d f u r t h e r a s s e s s m e n t o f a n t i b o d y l e v e l s i s n o t i n d i c a t e d . T h e y s h o u l d r e c e i v e t h e r e i n f o r c i n g d o s e a t f i v e y e a r s a s r e c o m m e n d e d a b o v e . < / p > < p > R e s p o n d e r s w i t h a n t i - H B s l e v e l s o f 1 0 t o 1 0 0 m I U / m l s h o u l d r e c e i v e o n e a d d i t i o n a l d o s e o f v a c c i n e a t t h a t t i m e . I n i m m u n o c o m p e t e n t i n d i v i d u a l s , f u r t h e r a s s e s s m e n t o f a n t i b o d y l e v e l s i s n o t i n d i c a t e d . T h e y s h o u l d r e c e i v e t h e r e i n f o r c i n g d o s e a t f i v e y e a r s a s r e c o m m e n d e d a b o v e . < / p > < p > A n a n t i b o d y l e v e l b e l o w 1 0 m I U / m l i s c l a s s i f i e d a s a n o n - r e s p o n s e t o v a c c i n e , a n d t e s t i n g f o r m a r k e r s o f c u r r e n t o r p a s t i n f e c t i o n i s g o o d c l i n i c a l p r a c t i c e . I n n o n - r e s p o n d e r s , a r e p e a t c o u r s e o f v a c c i n e i s r e c o m m e n d e d , f o l l o w e d b y r e t e s t i n g o n e t o f o u r m o n t h s a f t e r t h e s e c o n d c o u r s e . T h o s e w h o s t i l l h a v e a n t i - H B s l e v e l s b e l o w 1 0 m I U / m l , a n d w h o h a v e n o m a r k e r s o f c u r r e n t o r p a s t i n f e c t i o n , w i l l r e q u i r e H B I G f o r p r o t e c t i o n i f e x p o s e d t o t h e v i r u s ( s e e b e l o w ) . < / p > < h 4 > P a t i e n t s w i t h r e n a l f a i l u r e < / h 4 > < p > T h e r o l e o f i m m u n o l o g i c a l m e m o r y i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l f a i l u r e o n r e n a l d i a l y s i s d o e s n o t a p p e a r t o h a v e b e e n s t u d i e d , a n d p r o t e c t i o n m a y p e r s i s t o n l y a s l o n g a s a n t i - H B s l e v e l s r e m a i n a b o v e 1 0 m I U / m l . A n t i b o d y l e v e l s s h o u l d , t h e r e f o r e , b e m o n i t o r e d a n n u a l l y a n d i f t h e y f a l l b e l o w 1 0 m I U / m l , a b o o s t e r d o s e o f v a c c i n e s h o u l d b e g i v e n t o p a t i e n t s w h o h a v e p r e v i o u s l y r e s p o n d e d t o t h e v a c c i n e . < / p > < p > B o o s t e r d o s e s s h o u l d a l s o b e o f f e r e d t o a n y h a e m o d i a l y s i s p a t i e n t s w h o a r e i n t e n d i n g t o v i s i t c o u n t r i e s w i t h a h i g h e n d e m i c i t y o f h e p a t i t i s B a n d w h o h a v e p r e v i o u s l y r e s p o n d e d t o t h e v a c c i n e , p a r t i c u l a r l y i f t h e y a r e t o r e c e i v e h a e m o d i a l y s i s a n d h a v e n o t r e c e i v e d a b o o s t e r i n t h e l a s t 1 2 m o n t h s . < / p > < h 2 > C o n t r a i n d i c a t i o n s < / h 2 > < p > T h e r e a r e v e r y f e w i n d i v i d u a l s w h o c a n n o t r e c e i v e h e p a t i t i s B - c o n t a i n i n g v a c c i n e s . W h e n t h e r e i s d o u b t , a p p r o p r i a t e a d v i c e s h o u l d b e s o u g h t f r o m a c o n s u l t a n t p a e d i a t r i c i a n , i m m u n i s a t i o n c o - o r d i n a t o r o r l o c a l H P U r a t h e r t h a n w i t h h o l d i n g v a c c i n e . < / p > < p > T h e v a c c i n e s h o u l d n o t b e g i v e n t o t h o s e w h o h a v e h a d : < / p > < u l > < l i > a c o n f i r m e d a n a p h y l a c t i c r e a c t i o n t o a p r e v i o u s d o s e o f a h e p a t i t i s B c o n t a i n i n g v a c c i n e o r < / l i > < l i > a c o n f i r m e d a n a p h y l a c t i c r e a c t i o n t o a n y c o m p o n e n t o f t h e v a c c i n e . < / l i > < / u l > < h 2 > P r e c a u t i o n s < / h 2 > < p > M i n o r i l l n e s s e s w i t h o u t f e v e r o r s y s t e m i c u p s e t a r e n o t v a l i d r e a s o n s t o p o s t p o n e i m m u n i s a t i o n . I f a n i n d i v i d u a l i s a c u t e l y u n w e l l , i m m u n i s a t i o n m a y b e p o s t p o n e d u n t i l t h e y h a v e f u l l y r e c o v e r e d . T h i s i s t o a v o i d c o n f u s i n g t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f a n y a c u t e i l l n e s s b y w r o n g l y a t t r i b u t i n g a n y s i g n s o r s y m p t o m s t o t h e a d v e r s e e f f e c t s o f t h e v a c c i n e . < / p > < h 3 > P r e g n a n c y a n d b r e a s t - f e e d i n g < / h 3 > < p > H e p a t i t i s B i n f e c t i o n i n p r e g n a n t w o m e n m a y r e s u l t i n s e v e r e d i s e a s e f o r t h e m o t h e r a n d c h r o n i c i n f e c t i o n o f t h e n e w b o r n . I m m u n i s a t i o n s h o u l d n o t b e w i t h h e l d f r o m a p r e g n a n t w o m a n i f s h e i s i n a h i g h - r i s k c a t e g o r y . T h e r e i s n o e v i d e n c e o f r i s k f r o m v a c c i n a t i n g p r e g n a n t w o m e n o r t h o s e w h o a r e b r e a s t f e e d i n g w i t h i n a c t i v a t e d v i r a l o r b a c t e r i a l v a c c i n e s o r t o x o i d s ( P l o t k i n a n d O r e n s t e i n , 2 0 0 4 ) . S i n c e h e p a t i t i s B i s a n i n a c t i v a t e d v a c c i n e , t h e r i s k s t o t h e f o e t u s a r e l i k e l y t o b e n e g l i g i b l e , a n d i t s h o u l d b e g i v e n w h e r e t h e r e i s a d e f i n i t e r i s k o f i n f e c t i o n . < / p > < h 3 > P r e m a t u r e i n f a n t s < / h 3 > < p > T h e r e i s e v i d e n c e t h a t t h e r e s p o n s e t o h e p a t i t i s B v a c c i n e i s l o w e r i n p r e - t e r m , l o w - b i r t h w e i g h t b a b i e s ( L o s o n s k y e t a l . , 1 9 9 9 ) . I t i s , t h e r e f o r e , i m p o r t a n t t h a t p r e m a t u r e i n f a n t s r e c e i v e t h e f u l l p a e d i a t r i c d o s e o f h e p a t i t i s B v a c c i n e o n s c h e d u l e . B a b i e s w i t h a b i r t h w e i g h t o f 1 5 0 0 g o r l e s s , b o r n t o m o t h e r s i n f e c t e d w i t h h e p a t i t i s B , s h o u l d r e c e i v e H B I G i n a d d i t i o n t o t h e v a c c i n e , r e g a r d l e s s o f t h e e - a n t i g e n s t a t u s o f t h e m o t h e r . < / p > < h 3 > H I V a n d i m m u n o s u p p r e s s e d i n d i v i d u a l s < / h 3 > < p > H e p a t i t i s B v a c c i n e m a y b e g i v e n t o H I V - i n f e c t e d i n d i v i d u a l s a n d s h o u l d b e o f f e r e d t o t h o s e a t r i s k , s i n c e i n f e c t i o n a c q u i r e d b y i m m u n o s u p p r e s s e d , H I V p o s i t i v e p a t i e n t s c a n r e s u l t i n h i g h e r r a t e s o f c h r o n i c i n f e c t i o n ( B o d s w o r t h e t a l . , 1 9 9 1 ) . R e s p o n s e r a t e s a r e u s u a l l y l o w e r d e p e n d i n g u p o n t h e d e g r e e o f i m m u n o s u p p r e s s i o n ( N e w e l l a n d N e l s o n , 1 9 9 8 ; L o k e e t a l . , 1 9 9 0 ) . I n c r e a s i n g t h e n u m b e r o f d o s e s m a y i m p r o v e t h e a n t i - H B s r e s p o n s e i n H I V - i n f e c t e d i n d i v i d u a l s ( R e y e t a l . , 2 0 0 0 ) . < / p > < p > F u r t h e r g u i d a n c e i s p r o v i d e d b y t h e R o y a l C o l l e g e o f P a e d i a t r i c s a n d C h i l d H e a l t h ( w w w . r c p c h . a c . u k ) t h e B r i t i s h H I V A s s o c i a t i o n ( B H I V A ) i m m u n i s a t i o n g u i d e l i n e s f o r H I V - i n f e c t e d a d u l t s ( B H I V A , 2 0 0 6 ) a n d t h e C h i l d r e n  s H I V A s s o c i a t i o n o f U K a n d I r e l a n d < a h r e f = " h t t p : / / w w w . c h i v a . o r g . u k " > ( C H I V A ) < / a > i m m u n i s a t i o n g u i d e l i n e s . < / p > < h 2 > P r e c a u t i o n s f o r H B I G < / h 2 > < p > W h e n H B I G i s b e i n g u s e d f o r p r e v e n t i o n o f h e p a t i t i s B , i t m u s t b e r e m e m b e r e d t h a t i t m a y i n t e r f e r e w i t h t h e s u b s e q u e n t d e v e l o p m e n t o f a c t i v e i m m u n i t y f r o m l i v e v i r u s v a c c i n e s . I f i m m u n o g l o b u l i n h a s b e e n a d m i n i s t e r e d f i r s t , t h e n a n i n t e r v a l o f t h r e e m o n t h s s h o u l d b e o b s e r v e d b e f o r e a d m i n i s t e r i n g a l i v e v i r u s v a c c i n e . I f i m m u n o g l o b u l i n h a s b e e n g i v e n w i t h i n t h r e e w e e k s o f a d m i n i s t e r i n g a l i v e v a c c i n e , t h e n t h e v a c c i n e s h o u l d b e r e p e a t e d t h r e e m o n t h s l a t e r . T h i s d o e s n o t a p p l y t o y e l l o w f e v e r v a c c i n e s i n c e H B I G d o e s n o t c o n t a i n s i g n i f i c a n t a m o u n t s o f a n t i b o d y t o t h i s v i r u s . < / p > < h 2 > A d v e r s e r e a c t i o n s < / h 2 > < p > H e p a t i t i s B v a c c i n e i s g e n e r a l l y w e l l t o l e r a t e d a n d t h e m o s t c o m m o n a d v e r s e r e a c t i o n s a r e s o r e n e s s a n d r e d n e s s a t t h e i n j e c t i o n s i t e . O t h e r r e a c t i o n s t h a t h a v e b e e n r e p o r t e d b u t m a y n o t b e c a u s a l l y r e l a t e d i n c l u d e f e v e r , r a s h , m a l a i s e a n d a n i n f l u e n z a - l i k e s y n d r o m e , a r t h r i t i s , a r t h r a l g i a , m y a l g i a a n d a b n o r m a l l i v e r f u n c t i o n t e s t s . < / p > < p > S e r i o u s s u s p e c t e d n e u r o l o g i c a l r e a c t i o n s s u c h a s G u i l l a i n - B a r r é s y n d r o m e a n d d e m y e l i n a t i n g d i s e a s e h a v e b e e n r e p o r t e d , a l t h o u g h t h e s e h a v e b e e n v e r y r a r e a n d a c a u s a l r e l a t i o n s h i p w i t h h e p a t i t i s B v a c c i n e h a s n o t b e e n e s t a b l i s h e d ( S h a w e t a l . , 1 9 8 8 ; M c M a h o n e t a l . , 1 9 9 2 ) . T h e r e s u l t s o f r e c e n t s t u d i e s i n d i c a t e n o a s s o c i a t i o n b e t w e e n h e p a t i t i s B i m m u n i s a t i o n a n d t h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e s c l e r o s i s ( A s c h e r i o e t a l . , 2 0 0 1 ) a n d t h a t i m m u n i s a t i o n a g a i n s t h e p a t i t i s B d o e s n o t i n c r e a s e t h e s h o r t - t e r m r i s k o f a r e l a p s e i n p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e s c l e r o s i s ( C o n f a v r e u x e t a l . , 2 0 0 1 ) . < / p > < p > A l l s u s p e c t e d r e a c t i o n s i n c h i l d r e n a n d s e v e r e s u s p e c t e d r e a c t i o n s i n a d u l t s s h o u l d b e r e p o r t e d t o t h e C o m m i s s i o n o n H u m a n M e d i c i n e s u s i n g t h e Y e l l o w C a r d s c h e m e . < / p > < h 2 > A d v e r s e r e a c t i o n s t o H B I G < / h 2 > < p > H B I G i s w e l l t o l e r a t e d . V e r y r a r e l y , a n a p h y l a c t o i d r e a c t i o n s o c c u r i n i n d i v i d u a l s w i t h h y p o g a m m a g l o b u l i n a e m i a w h o h a v e I g A a n t i b o d i e s , o r t h o s e w h o h a v e h a d a n a t y p i c a l r e a c t i o n t o b l o o d t r a n s f u s i o n . < / p > < p > N o c a s e s o f b l o o d - b o r n e i n f e c t i o n a c q u i r e d t h r o u g h i m m u n o g l o b u l i n p r e p a r a t i o n s d e s i g n e d f o r i n t r a m u s c u l a r u s e h a v e b e e n d o c u m e n t e d i n a n y c o u n t r y . < / p > < h 2 > S u p p l i e s < / h 2 > < p > H e p a t i t i s B v a c c i n e Ï% E n g e r i x B ® Ï% F e n d r i x ® T h e s e v a c c i n e s a r e a v a i l a b l e f r o m G l a x o S m i t h K l i n e ( T e l : 0 8 0 8 1 0 0 9 9 9 7 ) . Ï% H B v a x P R O ® Ï% H B v a x P R O P a e d i a t r i c ® Ï% H B v a x P R O ® 4 0 T h e s e v a c c i n e s a r e a v a i l a b l e f r o m S a n o f i P a s t e u r M S D ( T e l : 0 8 0 0 0 8 5 5 5 1 1 ) . C o m b i n e d h e p a t i t i s A a n d h e p a t i t i s B v a c c i n e Ï% T w i n r i x P a e d i a t r i c ® Ï% T w i n r i x A d u l t ® T h e s e v a c c i n e s a r e a v a i l a b l e f r o m G l a x o S m i t h K l i n e ( T e l : 0 8 0 8 1 0 0 9 9 9 7 ) . H e p a t i t i s B i m m u n o g l o b u l i n E n g l a n d a n d W a l e s : H e a l t h P r o t e c t i o n A g e n c y C e n t r e f o r I n f e c t i o n s T e l : 0 2 0 8 2 0 0 6 8 6 8 S c o t l a n d : H B I G i s h e l d b y t h e B l o o d T r a n s f u s i o n S e r v i c e : A b e r d e e n T e l : 0 1 2 2 4 6 8 5 6 8 5 D u n d e e T e l : 0 1 3 8 2 6 4 5 1 6 6 E d i n b u r g h T e l : 0 1 3 1 5 3 6 5 3 0 0 G l a s g o w T e l : 0 1 4 1 3 5 7 7 7 0 0 I n v e r n e s s T e l : 0 1 4 6 3 7 0 4 2 1 2 / 3 N o r t h e r n I r e l a n d : H B I G i s h e l d b y t h e P u b l i c H e a l t h L a b o r a t o r y B e l f a s t C i t y H o s p i t a l B e l f a s t ( T e l : 0 2 8 9 0 3 2 9 2 4 1 e x t 2 4 1 7 ) N o t e : S u p p l i e s o f H B I G a r e l i m i t e d a n d d e m a n d s s h o u l d b e r e s t r i c t e d t o p a t i e n t s i n w h o m t h e r e i s a c l e a r i n d i c a t i o n f o r i t s u s e . H B I G f o r u s e i n h e p a t i t i s B - i n f e c t e d r e c i p i e n t s o f l i v e r t r a n s p l a n t s s h o u l d b e o b t a i n e d f r o m : B i o p r o d u c t s L a b o r a t o r y D a g g e r L a n e E l s t r e e H e r t s W D 6 3 B X ( T e l : 0 2 0 8 2 5 8 2 3 4 2 ) R e f e r e n c e s A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s ( 2 0 0 3 ) A c t i v e i m m u n i z a t i o n . I n : P i c k e r i n g L K ( e d . ) R e d B o o k : 2 0 0 3 R e p o r t o f t h e C o m m i t t e e o n I n f e c t i o u s D i s e a s e s , 2 6 t h e d i t i o n . E l k G r o v e V i l l a g e , I L : A m e r i c a n A c a d e m y o f P e d i a t r i c s , p 3 3 . A s b o e D , R i c e P , d e R u i t e r A a n d B i n g h a m J S ( 1 9 9 6 ) H e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n s c h e d u l e s i n g e n i t o u r i n a r y m e d i c i n e c l i n i c s . G e n i t o u r i n M e d 7 2 ( 3 ) : 2 1 0  1 2 . A s c h e r i o A , Z h a n g S , H e r n a n M e t a l . ( 2 0 0 1 ) H e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n a n d t h e r i s k o f m u l t i p l e s c l e r o s i s . N E n g l J M e d 3 4 4 : 3 2 7  3 2 . A w e i s D , B r a b i n B J , B e e c h i n g J N e t a l . ( 2 0 0 1 ) H e p a t i t i s B p r e v a l e n c e a n d r i s k f a c t o r s f o r H B s A g c a r r i a g e a m o n g s t S o m a l i h o u s e h o l d s i n L i v e r p o o l . C o m m u n D i s P u b l i c H e a l t h 4 : 2 4 7  5 2 . B o c k H L , L ö s c h e r T , S c h e i e r m a n n N e t a l . ( 1 9 9 5 ) A c c e l e r a t e d s c h e d u l e f o r h e p a t i t i s B i m m u n i s a t i o n . J T r a v e l M e d 2 : 2 1 3  1 7 . B o d s w o r t h N J , C o o p e r D A a n d D o n o v a n B ( 1 9 9 1 ) T h e i n f l u e n c e o f h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s t y p e 1 i n f e c t i o n o n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e h e p a t i t i s B v i r u s c a r r i e r s t a t e . J I n f e c t D i s 1 6 3 : 1 1 3 8  4 0 . B o x a l l E , S k i d m o r e S , E v a n s C e t a l . ( 1 9 9 4 ) T h e p r e v a l e n c e o f h e p a t i t i s B a n d C i n a n a n t e n a t a l p o p u l a t i o n o f v a r i o u s e t h n i c o r i g i n s . E p i d e m i o l I n f e c t 1 1 3 : 5 2 3  8 . B o x a l l E H , S i r a J , E l - S h u h k r i N e t a l . ( 2 0 0 4 ) L o n g t e r m p e r s i s t e n c e o f i m m u n i t y t o h e p a t i t i s B a f t e r v a c c i n a t i o n d u r i n g i n f a n c y i n a c o u n t r y w h e r e e n d e m i c i t y i s l o w . J I n f e c t D i s 1 9 0 : 1 2 6 4  9 . B r i t i s h H I V A s s o c i a t i o n ( 2 0 0 6 ) I m m u n i s a t i o n g u i d e l i n e s f o r H I V - i n f e c t e d a d u l t s : w w w . b h i v a . o r g / p d f / 2 0 0 6 / I m m u n i s a t i o n 5 0 6 . p d f . B u s h L M , M o o n s a m m y G I a n d B o s c i a J A ( 1 9 9 1 ) E v a l u a t i o n o f i n i t i a t i n g a h e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n s c h e d u l e w i t h o n e v a c c i n e a n d c o m p l e t i n g i t w i t h a n o t h e r . V a c c i n e 9 : 8 0 7  9 . C h r i s t e n s o n B ( 1 9 8 6 ) E p i d e m i o l o g i c a l a s p e c t s o f t r a n s m i s s i o n o f h e p a t i t i s B b y H B s A g p o s i t i v e a d o p t e d c h i l d r e n . S c a n d J I n f e c t D i s 1 8 : 1 0 5  9 . C o n f a v r e u x C , S u i s s a S , S a d d i e r P e t a l . f o r t h e V a c c i n e s M u l t i p l e S c l e r o s i s S t u d y G r o u p ( 2 0 0 1 ) V a c c i n a t i o n s a n d t h e r i s k o f r e l a p s e i n m u l t i p l e s c l e r o s i s . N E n g l J M e d 3 4 4 : 3 1 9  2 6 . D e p a r t m e n t o f H e a l t h ( 1 9 9 8 ) S c r e e n i n g o f p r e g n a n t w o m e n f o r h e p a t i t i s B a n d i m m u n i s a t i o n o f b a b i e s a t r i s k . H e a l t h S e r v i c e C i r c u l a r H S C 1 9 9 8 / 1 2 7 . A v a i l a b l e o n t h e D e p a r t m e n t o f H e a l t h w e b s i t e a t : w w w . d h . g o v . u k / a s s e t R o o t / 0 4 / 0 1 / 1 8 / 4 0 / 0 4 0 1 1 8 4 0 . p d f . H u t c h i n s o n S J , W a d d S , T a y l o r A e t a l . ( 2 0 0 4 ) S u d d e n r i s e i n u p t a k e o f h e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n a m o n g i n j e c t i n g d r u g u s e r s a s s o c i a t e d w i t h a u n i v e r s a l v a c c i n e p r o g r a m m e i n p r i s o n s . V a c c i n e 2 3 : 2 1 0  1 4 . H y a m s K C ( 1 9 9 5 ) R i s k s o f c h r o n i c i t y f o l l o w i n g a c u t e h e p a t i t i s B v i r u s i n f e c t i o n : a r e v i e w . C l i n I n f e c t D i s 2 0 : 9 9 2  1 0 0 0 . K a n e A , L l o y d J , Z a f f r a n M e t a l . ( 1 9 9 9 ) T r a n s m i s s i o n o f h e p a t i t i s B , h e p a t i t i s C a n d h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s e s t h r o u g h u n s a f e i n j e c t i o n s i n t h e d e v e l o p i n g w o r l d : m o d e l - b a s e d r e g i o n a l e s t i m a t e s . B u l l W o r l d H e a l t h O r g 7 7 : 8 0 1  7 . L i a o S S , L i R C , L i H e t a l . ( 1 9 9 9 ) L o n g - t e r m e f f i c i e n c y o f p l a s m a - d e r i v e d h e p a t i t i s B v a c c i n e : a 1 5 - y e a r f o l l o w - u p s t u d y a m o n g C h i n e s e c h i l d r e n . V a c c i n e 1 7 : 2 6 6 1  6 . L o k e R H , M u r r a y - L y o n I M , C o l e m a n J C e t a l . ( 1 9 9 0 ) D i m i n i s h e d r e s p o n s e t o r e c o m b i n a n t h e p a t i t i s B v a c c i n e i n h o m o s e x u a l m e n w i t h H I V a n t i b o d y : a n i n d i c a t o r o f p o o r p r o g n o s i s . J M e d V i r o l 3 1 : 1 0 9  1 1 . L o s o n s k y G A , W a s s e r m a n S S , S t e p h e n s I e t a l . ( 1 9 9 9 ) H e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n o f p r e m a t u r e i n f a n t s . P e d i a t r i c s 1 0 3 ( 2 ) : E 1 4 . M c M a h o n B J , H e l m i n i a k C , W a i n w r i g h t R B e t a l . ( 1 9 9 2 ) F r e q u e n c y o f a d v e r s e r e a c t i o n s t o h e p a t i t i s B i n 4 3 , 6 1 8 p e r s o n s . A m J M e d 9 2 : 2 5 4  6 . N e w e l l A a n d N e l s o n M ( 1 9 9 8 ) I n f e c t i o u s h e p a t i t i s i n H I V s e r o p o s i t i v e p a t i e n t s . I n t J S T D A I D S 9 : 6 3  9 . P H L S H e p a t i t i s S u b c o m m i t t e e ( 1 9 9 2 ) E x p o s u r e t o h e p a t i t i s B v i r u s : g u i d a n c e o n p o s t e x p o s u r e p r o p h y l a x i s . C D R R e v i e w 2 : R 9 7  R 1 0 2 . P l o t k i n S A a n d O r e n s t e i n W A ( e d s ) ( 2 0 0 4 ) V a c c i n e s , 4 t h e d i t i o n . P h i l d e l p h i a : W B S a u n d e r s C o m p a n y . R e y D , K r a n t z V , P a r t i s a n i M e t a l . ( 2 0 0 0 ) I n c r e a s i n g t h e n u m b e r o f h e p a t i t i s B i n j e c t i o n s a u g m e n t s a n t i - H B s r e s p o n s e r a t e i n H I V - i n f e c t e d p a t i e n t s . E f f e c t s o f H I V - 1 v i r a l l o a d . V a c c i n e 1 8 : 1 1 6 1  5 . R o o m e A J , W a l s h S J , C a r t e r M L e t a l . ( 1 9 9 3 ) H e p a t i t i s B v a c c i n e r e s p o n s i v e n e s s i n C o n n e c t i c u t p u b l i c s a f e t y p e r s o n n e l . J A M A 2 7 0 : 2 9 3 1  4 . R o s m a n A S , B a s u P , G a l v i n K e t a l . ( 1 9 9 7 ) E f f i c a c y o f h i g h a n d a c c e l e r a t e d d o s e o f h e p a t i t i s B v a c c i n e i n a l c o h o l i c p a t i e n t s : a r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l . A m J M e d 1 0 3 : 2 1 7  2 2 . R u d i n H , B e r g e r R , T o b l e r R e t a l . ( 1 9 9 0 ) H I V - 1 , h e p a t i t i s ( A , B a n d C ) a n d m e a s l e s i n R o m a n i a n c h i l d r e n . L a n c e t 3 3 6 : 1 5 9 2  3 . S h a w F E , G r a h a m D J , G u e s s H A e t a l . ( 1 9 8 8 ) P o s t m a r k e t i n g s u r v e i l l a n c e f o r n e u r o l o g i c a d v e r s e e v e n t s r e p o r t e d a f t e r h e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n : e x p e r i e n c e o f t h e f i r s t t h r e e y e a r s . A m J E p i d e m i o l 1 2 7 : 3 3 7  5 2 . S i m o n s e n L , K a n e A , L l o y d J , e t a l . ( 1 9 9 9 ) U n s a f e i n j e c t i o n s i n t h e d e v e l o p i n g w o r l d a n d t r a n s m i s s i o n o f b l o o d - b o r n e p a t h o g e n s : a r e v i e w . B u l l W o r l d H e a l t h O r g 7 7 : 7 8 9  8 0 0 . T o n g N K , B e r a n J , K e e S A e t a l . ( 2 0 0 5 ) I m m u n o g e n i c i t y a n d s a f e t y o f a n a d j u v a n t e d h e p a t i t i s B v a c c i n e i n p r e - h e m o d i a l y s i s a n d h e m o d i a l y s i s p a t i e n t s . K i d n e y I n t 6 8 ( 5 ) : 2 2 9 8  3 0 3 . W h i t t l e H , J a f f a r S , W a n s b r o u g h M e t a l . ( 2 0 0 2 ) O b s e r v a t i o n a l s t u d y o f v a c c i n e e f f i c a c y 1 4 y e a r s a f t e r t r i a l o f h e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n i n G a m b i a n c h i l d r e n . B M J 3 2 5 : 5 6 9  7 3 . W i l l i a m s I T , G o l d s t e i n S T , T u f a J e t a l . ( 2 0 0 3 ) L o n g - t e r m a n t i b o d y r e s p o n s e t o h e p a t i t i s B v a c c i n a t i o n b e g i n n i n g a t b i r t h a n d t o s u b s e q u e n t b o o s t e r v a c c i n a t i o n . P a e d i a t r I n f e c t D i s J . 2 2 : 1 5 7  6 3 . < t a b l e > < / t a b l e > < t a b l e b o r d e r = " 1 " > < t b o d y > < t r > < t d > A g e 0 - 1 2 y e a r s < / t d > < t d > 1 0 m c g ( 0 . 5 m l ) < / t d > < t d > A d u l t s 2 0 m c g ( 1 . 0 m l ) < / t d > < / t r > < / t b o d y > < / t a b l e > < p > T h e i n t r a d e r m a l d o s e ( b u t s e e 1 8 . 5 . 1 ) o f E n g e r i x B i s 2 m i c r o g r a m s ( 0 . 1 m l ) < / p > < h 3 > H - B - V a x I I ( P a s t e u r M e r i e u x M S D ) < / h 3 > < t a b l e b o r d e r = " 1 " > < t b o d y > < t r > < t d > A g e 0 - 1 0 y e a r s < / t d > < t d > 5 m c g ( 0 . 5 m l ) < / t d > < t d > A d u l t s < / t d > < t d > 1 0 m c g ( 1 . 0 m l ) < / t d > < / t r > < / t b o d y > < / t a b l e > < t a b l e b o r d e r = " 1 " > < t b o d y > < t r c l a s s = " h e a d i n g " > < t d r o w s p a n = " 2 " > H B V s t a t u s o f p e r s o n e x p o s e d < / t d > < t d c o l s p a n = " 3 " > S i g n i f i c a n t e x p o s u r e < / t d > < t d c o l s p a n = " 2 " > N o n - s i g n i f i c a n t e x p o s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d c l a s s = " g r e y " > H B s A g p o s i t i v e s o u r c e < / t d > < t d c l a s s = " g r e y " > U n k n o w n s o u r c e < / t d > < t d c l a s s = " g r e y " > H B s A g n e g a t i v e < / t d > < t d c l a s s = " g r e y " > C o n t i n u e d r i s k < / t d > < t d c l a s s = " g r e y " > N o f u r t h e r r i s k < / t d > < / t r > < t r > < t d > & l t ; = 1 d o s e H B v a c c i n e p r e - e x p o s u r e < / t d > < t d > A c c e l e r a t e d c o u r s e o f H B v a c c i n e * , H B I G x 1 < / t d > < t d > A c c e l e r a t e d c o u r s e o f H B v a c c i n e * < / t d > < t d > I n i t i a t e c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > I n i t i a t e c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B V p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d > & g t ; = 2 d o s e s H B v a c c i n e p r e - e x p o s u r e ( a n t i - H B s n o t k n o w n ) < / t d > < t d > O n e d o s e o f H B v a c c i n e f o l l o w e d b y s e c o n d d o s e o n e m o n t h l a t e r < / t d > < t d > O n e d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > F i n i s h c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > F i n i s h c o u r s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B V p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d > K n o w n r e s p o n d e r t o H B v a c c i n e ( a n t i - H B s & g t ; 1 0 m i U / m l ) < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > C o n s i d e r b o o s t e r d o s e o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B V p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d > K n o w n n o n - r e s p o n d e r t o H B v a c c i n e ( a n t i - H B s & l t ; 1 0 m i U / m l 2 - 4 m o n t h s p o s t - i m m u n i s a t i o n ) < / t d > < t d > H B I G x 1 , C o n s i d e r b o o s t e r o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > H B I G x 1 , C o n s i d e r b o o s t e r o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B I G , C o n s i d e r b o o s t e r o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o H B I G , C o n s i d e r b o o s t e r o f H B v a c c i n e < / t d > < t d > N o p r o p h y l a x i s . R e a s s u r e < / t d > < / t r > < t r > < t d c o l s p a n = " 6 " > * A n a c c e l e r a t e d c o u r s e o f v a c c i n e c o n s i s t s o f d o s e s s p a c e d a t 0 , 1 a n d 2 m o n t h s . A b o o s t e r d o s e m a y b e g i v e n a t 1 2 m o n t h s t o t h o s e a t c o n t i n u i n g r i s k o f e x p o s u r e t o H B V . S o u r c e : P H L S H e p a t i t i s S u b c o m m i t t e e . C D R R e v i e w 1 9 9 2 : 2 ; R 9 7 - R 1 0 1 . ( F u r t h e r d e t a i l s a n d e x p l a n a t i o n o f d e f i n i t i o n s a r e c o n t a i n e d i n t h i s a r t i c l e . ) < / t d > < / t r > < / t b o d y > < / t a b l e > < p > H e p a t i t i s B i m m u n o g l o b u l i n i s a v a i l a b l e i n 2 m l a m p o u l e s c o n t a i n i n g 2 0 0 i u a n d 5 m l a m p o u l e s c o n t a i n i n g 5 0 0 i u . < / p > < u l > < l i > < e m > N e w b o r n < / e m > - 2 0 0 i u a s s o o n a s p o s s i b l e a f t e r b i r t h < / l i > < u l > < l i > I f a d m i n i s t r a t i o n o f H B I G i s d e l a y e d f o r m o r e t h a n 4 8 h o u r s s e e 1 8 . 1 1 . 1 . < / l i > < / u l > < l i > < e m > C h i l d r e n < / e m > < / l i > < u l > < l i > A g e 0 - 4 y e a r s - 2 0 0 i u < / l i > < l i > A g e 5 - 9 y e a r s - 3 0 0 i u < / l i > < l i > A d u l t s a n d c h i l d r e n a g e d 1 0 y e a r s o r m o r e - 5 0 0 i u < / l i > < / u l > < l i > F o r a d u l t s a n d c h i l d r e n n o t e x p o s e d a t b i r t h , H B I G s h o u l d b e g i v e n p r e f e r a b l y w i t h i n 4 8 h o u r s a n d n o t l a t e r t h a n a w e e k a f t e r e x p o s u r e . < / l i > < / u l > < / b o d y > < / h t m l >